Кровотечение верхних отделов пищеварительного тракта

Что такое Кровотечение верхних отделов пищеварительного тракта -

Острое кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта - тяжёлое осложнение большого числа заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, патологии панкреато-билиарной системы, а также системных заболеваний организма. При ряде из этих заболеваний за относительно короткий промежуток времени происходит клинически зна­чимое одномоментное, либо многократное поступление крови из сосудис­того русла в просвет верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ).

Актуальность проблемы диагностики и лечения острых желудочно-ки­шечных кровотечений (ЖКК), в первую очередь, определяется высоким уровнем послеоперационной летальности, которая достигает 4 %, а в груп­пе больных с тяжелым кровотечением колеблется от 15 до 50 %. Среди па­циентов с кровотечением из ВОПТ велика доля людей пожилого и старчес­кого возраста (до 60 %), с выраженной возрастной и сопутствующей пато­логией, - отсюда велико число послеоперационных осложнений. У муж­чин ЖКК встречаются в 2,5-3 раза чаще, чем у женщин.

Несмотря на общепризнанную эффективность современных «противо­язвенных» средств число больных с язвенными кровотечениями из года в год увеличивается и составляет 90-103 на 100 000 взрослого населения в год (Swain C.P., 2000); по данным отечественной статистики, за последние 8-10 лет количество подобных больных увеличилось в 1,5 раза. Увеличилось и число кровотечений, не связанных с язвенной болезнью. Этот факт, подтвер­жденный солидными статистиками, большинство специалистов связывают с дороговизной и нерегулярностью противоязвенного лечения, массовым приёмом населением нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), с увеличением числа пациентов, страдающих гепатитами и цирро­зами печени, а также с социальной напряжённостью в обществе.

Что провоцирует Кровотечение верхних отделов пищеварительного тракта:

Среди причин кровотечений из ВОПТ, с практической точ­ки зрения, важно выделить наиболее часто встречающиеся в неотложной хирургии, а также помнить о редких причинах этого осложнения, которые неизбежно встретятся хирургу в его повседневной работе. Структура и удельный вес причин кровотечения в каждой конкретной клинике зависят от профилизации лечебного учреждения и его диагностических возможно­стей. По данным же общенациональных аудитов, гастродуоденальные кровотечения язвенной природы составляют 44-49 % и продолжают ос­таваться наиболее частой причиной кровотечений из ВОПТ. Кровотече­ния неязвенной природы встречаются более чем в половине всех случаев - у 51-56 % пациентов, но лишь несколько нозологии (№№ 1-5) из этого длинного списка регулярно регистрируются в статистиках хирургических отделений. Все остальные «неязвенные» кровотечения встречаются значи­тельно реже. Часть из них (травматические и ятрогенные ЖКК, кровотече­ния, обусловленные заболеваниями панкреато-билиарной зоны, язвы Дьелафуа) могут обязательно встретиться врачам отделений, оказывающим неотложную хирургическую помощь. Больные же, у которых причиной ос­трого кровотечения послужили другие болезни кровеносных сосудов, кро­ви или системные заболевания сравнительно редко встречаются в общехирургических отделениях, однако знание этих нозологии весьма важно с дифференциально-диагностических и тактических позиций.

 При кровотечениях язвенной природы наиболее часто массивные, угрожающие жизни кровотечения встречаются из каллезных язв малой кривизны желудка изадне-медиального отдела луковицы двенадцатиперстной кишки, что связано с особенностя­ми кровоснабжения этих областей. Источником кровотечения при язвенной болезни могут быть как аррозированные сосуды различного диаметра (от мелких сосудов до крупных ветвей левой желудочной и желудочно-двенадцатиперстной артерий), находящиеся в дне язвы, так и сами края язвенного кратера, диффузно кровоточащие вследствие воспалительных и деструктивных изменений в стенке органа. Эти важные данные должны приниматься в расчет при решении вопросов лечебной тактики: при определении показаний к операции и прогнозировании риска рецидива остановивше­гося кровотечения.

 Причины и частота кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта

Рецидивные пептические язвы после резекции желудка обычно располагаются на тощей кишке в области гастроэнтеронастомоза, а после органосохраняющей опера­ции - в двенадцатиперстной кишке; реже - в самом желудке. Особым упорством отли­чаются кровотечения при рецидивных язвах, в патогенезе которых имеет значение гипергастринемия (неоправданно экономное иссечение органа при резекции желудка, оставленный участок антрального отдела желудка или не диагностированный до опе­рации синдром Золлингера-Эллисона).

В патогенезе кровоточащих «вторичных» симптоматических (в т.ч. острых) язв имеют значение стрессорные факторы, когда вследствие стимуляции функции гипофиза и коры надпочечников в организме происходят гормональные сдвиги, приводя­щие к повышению желудочной секреции, изменениям микроциркуляции в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, к нарушениям ее барьерной функ­ции. В литературе описаны наблюдения кровотечений из острых дуоденальных язв при обширных ожогах (язвы Курлинга) и кровотечения из желудочных и дуоденаль­ных язв при поражениях мозга и после внутричерепных оперативных вмешательств (язвы Кушинга). Однако массивные гастродуоденальные кровотечения из симптома­тических язв могут развиться и при других заболеваниях органов сердечно-сосудис­той и дыхательной систем, печени, при тяжелой интоксикации (например, при перито­ните), травме, в связи с массивной кровопотерей и после травматичных оперативных вмешательств. Всё более существенную роль в генезе кровотечения из симптоматичес­ких язв играет приём «ульцерогенных» лекарственных препаратов (стероидные гор­моны, антикоагулянты, НПВП и т.д.)

Эрозивно-геморрагические поражения слизистой оболочки ВОПТ очень часто сочетаются с её изъязвлениями, но могут быть и самостоятельным источником крово­течения, при этом они, как правило, не сопровождаются интенсивной кровопотерей. У части больных патогенетические механизмы развития эрозивно-геморрагических по­ражений и язвенной болезни абсолютно аналогичны (кислотно-пептический фактор в комбинации с инфицированием Helicobacterpylori), что определяет единые принципы медикаментозной терапии этих заболеваний. В группе больных с симптоматическими эрозивно-геморрагическими поражениями в их происхождении повинны те же факто­ры, которые приводят к развитию «вторичных» язв: отравления суррогатами алкоголя и некоторыми ядами (фосфор, фенилбутан и др.); приём «ульцерогенных» препаратов; травма; интоксикация; тяжёлые хронические заболевания сердечно-сосудистой систе­мы, лёгких, печени, почек.

Синдром Мэллори-Вейсса (СМВ) относится к числу остро развивающихся забо­леваний; он проявляется кровотечением из острых продольных разрывов слизистой оболочки абдоминального отдела пищевода или кардии. Тяжесть кровотечения зави­сит от глубины разрывов стенки этих органов, когда могут быть повреждены различ­ные по диаметру сосуды подслизистого сплетения, а также сосуды мышечного и субсе­розного слоев пищевода и желудка. Основной реализующей причиной острых разры­вов слизистой оболочки пищеводно-желудочного перехода является внезапное повы­шение внутрибрюшного (внутрижелудочного) давления с дискоординацией замыкательной функции кардиального и пилорического жомов, что далее реализуется много­кратной рвотой. Предрасполагающими факторами к развитию СМВ являются такие фоновые хронические заболевания и состояния как хроническая и острая алкогольная интоксикация; язвенная болезнь, гастриты; грыжа пищеводного отверстия диафраг­мы, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; гепатиты, циррозы; хронические забо­левания легких и плевры; повторные зондирования желудка и ЭГДС. Морфологичес­кие исследования в зоне разрывов стенок кардиоэзофагеального перехода обнаружи­вают утолщение стенок артерий подслизистого слоя, варикозное расширение веноз­ных сосудов подслизистых сплетений и разрастание фиброзной ткани в мышечном слое, что, безусловно, снижает устойчивость слизистой оболочки к внезапному повы­шению внутрибрюшного давления.

Кровотечение при опухолях ВОПТ, чаще всего локализующихся в желудке, ред­ко возникает на начальных этапах развития новообразования и в большинстве случаев является свидетельством распространенной стадии заболевания. При раке пищевода

или желудка оно обычно носит паренхиматозный характер: из мелких сосудов опухо­ли, не защищенной слизистой оболочкой. Массивное кровотечение бывает у больных с язвенной формой рака, когда создаются условия для аррозии крупного сосуда. Поли­пы желудка редко являются причиной острых кровотечений; массивные кровотечения чаще развиваются при некрозе и изъязвлении неэпителиальных подслизистых опухо­лей, таких, как лейомиома, нейрофиброма и др., причем ЖКК может быть самым пер­вым проявлением этих заболеваний.

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и проксимальных отде­лов желудка является следствием портальной гипертензии, когда нарушение внутри-печеночного кровообращения (цирроз печени) или кровотока в системе воротной, либо печёночных вен приводит к образованию функционирующих анастомозов между портальной и кавальной венозными системами. В патогенезе кровотечения из вари­козно расширенных вен пищевода имеют значение величина портальной гипертензии, степень расширения и истончения стенки самой вены, пептический фактор (рефлюкс-эзофагит) и выраженные нарушения свертывающей системы крови вследствие исход­ного заболевания печени. Массивные кровотечения чаще бывают из разрывов веноз­ных узлов кардии и нижне-грудного отдела пищевода; однако всегда следует помнить, что изолированно могут кровоточить вены проксимальных отделов желудка и даже двенадцатиперстной кишки.

При грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулах, ожогах, меха­нических травмах, инородных телах ВОПТ, кровотечениях после хирургических и эндоскопических оперативных вмешательств механизм их развития во многом схож и, главным образом, обусловлен прямым повреждением сосудов слизистой оболочки, либо более глубоких слоев пищеварительного тракта. Ятрогенные послеоперацион­ные кровотечения чаще всего бывают связаны с техническими погрешностями опера­ций (недостаточный интраоперационный гемостаз), либо с неадекватным ведением больных в послеоперационном периоде.

Различные заболевания печени, желчевыводящих путей и поджелудочной же­лезы могут быть причиной кровотечения в ВОПТ. В тех случаях, когда поступление (сброс) крови в просвет ДПК, осуществляется через большой дуоденальный сосочек, всю группу подобных кровотечений, до уточнения конкретного источника последнего, объединяют термином гемобилия. (Впервые этот термин был предложен для обозначе­ния кровотечения в билиарный тракт после травмы печени, которое проявляется кро­вавой рвотой и меленой). В литературе описаны наблюдения гемобилии при заболева­ниях печени и желчевыводящих путей (опухоли, кисты, абсцессы, осложнения желч­нокаменной болезни), а также после оперативных вмешательств на этих органах. В хирургической практике известны также ЖКК при остром деструктивном панкреати­те (образование желудочной или кишечной фистулы с аррозией крупного сосуда этой области, тромбофлебите селезёночной или воротной вен с кровотечением из варикоз­ных вен); при раке головки поджелудочной железы.

Характерной особенностью кровотечений в просвет ВОПТ при заболеваниях кровеносных сосудов является кажущееся на первый взгляд несоответствие между небольшим размером самого поражения (например, 3-4 мм поверхностная язва при синдроме Дьелафуа или небольшая телеангиэктазия) и массивным характером самого кровотечения. Зачастую это приводит к тому, что при остановившемся на момент эн­доскопического осмотра кровотечении эти источники не диагностируются или недо­оцениваются и правильный диагноз устанавливается при повторном, нередко неоднократном массивном рецидиве кровотечения. По настоящему профузными и, как правило, фатальными являются случаи разрывов аневризмы аорты и её ветвей в про­свет пищеварительного тракта, к счастью, достаточно редкие.

Для заболеваний крови характерны массивные диффузные кровотечения со зна­чительной по площади поверхности пищеварительного тракта, как проявление гемор­рагического диатеза, в результате нарушения свертывающей системы крови, тромбоцитопении ипоражения сосудистой стенки.

Патогенез (что происходит?) во время Кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта:

Реакция больного на кровопотерю обычно не связана с ее причиной и, с одной стороны, определяется интенсивностью и массивностью самого кро­вотечения, то есть объёмом потерянной крови и временем, за которое это произошло, а с другой стороны - исходным состоянием и реакцией на кро­вопотерю основных систем организма самого больного. Существенным моментом для понимания патофизиологических основ этого процесса, а, следовательно, и для формирования грамотной инфузионно-трансфузионной терапии, послужило развитие учения о диссеминированном внутрисосудистом свёртывании (ДВС), как универсальном механизме реализации синдрома массивной кровопотери и пусковом механизме синдрома поли­органной недостаточности. Следует подчеркнуть, что гиперкоагуляционная фаза ДВС-синдрома и микроциркуляторные нарушения, ведущие к ухудшению обеспеченности тканей кислородом и питательными веще­ствами, развиваются у каждого пациента с клинически значимым ЖКК. Понятно, что существовавшие у пациента функциональные, либо органи­ческие расстройства со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, выде­лительной систем (так называемые возрастные, сопутствующие заболева­ния) лишь усугубляют тяжесть состояния больного, требуют соответству­ющей коррекции и учитываются при принятии решения об оперативном лечении, либо при подготовке к нему.

Считается, что быстрая кровопотеря уже около 500 мл крови может привести к коллапсу, причем проявления гемодинамических нарушений будут более выраженными у пожилых больных с исходной сердечно-сосу­дистой недостаточностью. Приблизительно этот же объём излившейся в просвет пищеварительного тракта крови требуется для появления харак­терных признаков внутрипросветного кровотечения - рвоты кровью (hematemesis) и дёгтеобразного чёрного стула (melena).

Наиболее яркие проявления наблюдаются при острых массивных кро­вотечениях, когда на протяжении короткого времени, измеряемого мину­тами или часами, больной теряет более 1500 мл крови, или около 25 % ОЦК. В подобных обстоятельствах клиническая картина соответствует геморрагическому (гиповолемическому) шоку; из прямой кишки отмечается выделение малоизменённой красной крови (hematochezia). Следует подчерк­нуть, что у больного, находящегося в положении лежа, вначале можно не выявить выраженных изменений артериального давления (так называемая компенсированная гиповолемия), в то время как феномен ортостатической гипотензии более точно отражает объём кровопотери. Периферичес­кий спазм артерий, проявляющийся бледностью кожных покровов, а также венозный спазм поддерживают относительно более высокий уровень цент­рального кровообращения.

Продолжение кровотечения и неадекватное или неправильное восполне­ние теряемой больным крови в конечном итоге может привести к развитию декомпенсированного шока. На этой стадии, даже в том случае, если процесс удалось прервать до наступления необратимых изменений, больного и его лечащего врача коварно настигает развивающийся синдром острой полиор­ганной недостаточности и гипокоагуляционная фаза ДВС-синдрома.

Симптомы Кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта:

По степени тяжести. Наиболее рациональной является классификация А.И.Горбашко, использующая 3-х степенную градацию, выделяющая лёг­кую, среднюю и тяжёлую степени кровотечения, учитывающая при этом как объём перенесенной кровопотери, так и состояние самого больного.

По этиологии. В отечественной медицине все желудочно-кишечные кровотечения принято делить на 2 большие группы - кровотечения язвен­ной природы, которые осложняют течение язвенной болезни желудка и/ или двенадцатиперстной кишки; кровотечения неязвенной природы (не относящиеся к ней), которые включают в себя все остальные виды крово­течений, в том числе обусловленные «вторичными» симптоматическими острыми язвами.

 По локализации различают: кровотечение пищеводное; желудочное; дуоденаль­ное; кровотечение из печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы и др.

Для характеристики источника кровотечения (дефекта слизистой оболочки орга­на), когда доступно эндоскопическое исследование при конкретной патологии ВОПТ общепринято использование классификации по J.A.Forrest (1974 г.): F Iа - продолжа­ющееся струйное кровотечение; F IЬ — продолжающееся капиллярное, в виде диффуз­ного просачивания кровотечение; F IIа - видимый крупный тромбированный сосуд; F IIb - плотно фиксированный к язвенному кратеру тромб-сгусток; F IIc- мелкие тром-бированные сосуды в виде окрашенных пятен; F III - отсутствие стигм кровотечения в язвенном кратере.

Диагностика Кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта:

Диагностическая программа, в соответствии с задачами активной так­тики, должна установить факт острого кровотечения в просвет ВОПТ и ответить на три основных вопроса: 1)что послужило причиной и непосред­ственным источником кровотечения; 2)продолжается ли кровотечение и каковы его темпы; 3)каков объём перенесенной кровопотери и каковы её последствия для организма (то есть определить степень тяжести больного с кровотечением).

Решение этих вопросов в экстренной клинической ситуации имеет свои особенности, требует чётких и слаженных действий дежурной брига­ды, причем при угрожающих жизни кровотечениях диагностические ис­следования должны быть проведены параллельно с неотложными лечеб­ными мероприятиями.

Симптоматика (жалобы и анамнез). Клинические проявления ост­рых, особенно массивных, гастродуоденальных кровотечений достаточно ярки и складываются из общих симптомов, характерных для кровопотери (резкая общая слабость, головокружение, сердцебиение, потеря сознания), и проявлений, характерных для кровотечения в просвет желудочно-кишечно­го тракта (рвота свежей, либо видоизменённой кровью; мелена или гематохезия). Разумеется, жалобы пациентов не так сухи и зачастую окрашены их эмоциональными переживаниями, а искусство врача состоит в умении раз­ложить эту мозаику на составляющие компоненты. В частности, важно вы­яснить, как давно началось кровотечение; отмечалось ли предобморочное

состояние или потеря сознания; имелись единичные или повторные эпизо­ды кровавой рвоты, объём и характер рвотных масс (алая или тёмная кровь, сгустки, содержимое типа «кофейной гущи»); частоту эпизодов мелены.

Нередко (у 60-70 % пациентов) анамнез жизни указывает на наличие заболеваний, которые могут осложниться кровотечением, что в переплете­нии с результатами анализа симптомов кровотечения и объективного стату­са пациентов позволяет установить клинический диагноз уже на этапе при­ёмного отделения. В то же время следует отчётливо понимать, что при нали­чии современной лабораторной и инструментальной диагностики этот диаг­ноз, конечно же, носит предварительный характер, но он очень важен для правильного определения дальнейшей лечебно-диагностической тактики.

У значительного числа больных кровотечение возникает на фоне обостре­ния язвенной болезни либо в анамнезе удается отметить типичные признаки этого заболевания с характерным «язвенным» болевым синдромом и сезонно­стью обострений. У ряда больных можно встретить указания на неэффектив­ность проведенного ранее хирургического лечения: появившийся вновь боле­вой синдром следует связать прежде всего с образованием пептической язвы. Кровавая рвота и дегтеобразный стул - примерно одинаково частые признаки кровотечения язвенной этиологии, хотя при локализации язвы в двенадца­типерстной кишке чаще наблюдается изолированная мелена.

Кровотечение из разрывов слизистой оболочки области пищеводно-желудочного перехода следует заподозрить, если у больных молодого воз­раста, злоупотребляющих алкоголем, многократные приступы рвоты за­канчиваются появлением алой крови в рвотных массах. Уже на первом эта­пе диагностики у пожилых больных следует помнить о возможных «пред­располагающих факторах» к развитию СМВ, которыми могут явиться фо­новые хронические заболевания, о чём было сказано выше.

Наличие неопределенных желудочных жалоб, похудание и нарушение общего состояния больного (так называемый синдром малых признаков) заставляют заподозрить опухоль желудка как причину кровотечения. Рвотные массы в этих случаях чаще имеет характер кофейной гущи.

Для кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода характерна многократная рвота темной кровью; дегтеобразный стул появляется обычно через 1-2 суток. Из перенесенных заболеваний важно отметить болезни пе­чени и желчевыводящих путей (в первую очередь - цирроз печени), а также повторные тяжелые приступы острого панкреатита. Из клинической прак­тики известно, что эти больные нередко страдают алкоголизмом.

Данные анамнеза должны быть скрупулезно уточнены, чтобы не пропус­тить очень важных факторов, могущих обусловить острое желудочно-кишечное кровотечение: тяжелые терапевтические заболевания с выраженными гемодинамическими нарушениями (инфаркт миокарда, нарушение мозгового крово­обращения и др.), лечение медикаментами, обладающими «ульцерогенным» эффектом, наличие системных заболеваний (болезни крови, уремия и др.).

Данные объективного обследования позволяют судить о степени тяже­сти кровотечения, его источнике, основном и сопутствующих заболеваниях. Спутанное сознание, резкая бледность кожных покровов и конъюнктивы, частый пульс слабого наполнения и напряжения, снижение артериального и пульсового давления, наличие в желудке большого количества крови и сгус­тков, а при ректальном исследовании - чёрного жидкого, либо с примесью крови содержимого служат признаками острого массивного кровотечения.

Осмотр кожных покровов и видимых слизистых оболочек может выя­вить их субъиктеричность или желтушность, наличие сосудистых звёздо­чек, расширение подкожных вен переднебоковых отделов живота, что обычно бывает при заболеваниях печени; внутрикожные или подкожные кровоизлияния, множественные телеангиэктазии при заболеваниях крове­носных сосудов и нарушениях свертывающей системы крови. Клиничес­кими наблюдениями проверено, что АД ниже 100 мм рт. ст. и частота пульса более 100 ударов в минуту у больного с нормальным обычным давлением соответствуют кровопотере около 20 % ОЦК. Данные перкус­сии и пальпации в ряде случаев приносят очень ценные опорные пункты для диагноза: пальпируемая опухоль желудка, определяемое увеличение печени и селезенки, признаки асцита, увеличенные плотные лимфатичес­кие узлы. Осмотр больного необходимо закончить пальцевым исследова­нием прямой кишки, а затем зондированием желудка. Полученные при этом объективные данные, независимо от наличия или отсутствия анамне­стических указаний на кровавую рвоту и дегтеобразный стул, являются важными признаками, обосновывающими клинический диагноз.

Лабораторная и функциональная диагностика. Экстренный анализ крови является ценным диагностическим методом. Падение уровня гемогло­бина, уменьшение числа эритроцитов и снижение гематокрита, несомненно, ориентируют в отношении тяжести кровопотери. Однако в первые часы от начала острого кровотечения все эти показатели могут меняться несуществен­но и, следовательно, имеют относительное значение. Истинная выраженность анемии становится ясной лишь по прошествии суток и более, когда уже ра­зовьется гемодилюция, вследствие восстановления внутрисосудистого объе­ма за счет внесосудистой жидкости. При подозрении на заболевание крови должны быть определены лейкоцитарная формула, число тромбоцитов.

 Исследование ОЦК и его компонентов позволяет более точно определять объем кровопотери. Среди существующих методов наибольшее распространение получили красочный метод с краской Т-1824 (эванс синий) и изотопный метод с использованием эритроцитов, меченных ⁵¹Сг. Следует подчеркнуть, что для условий неотложной хирургии приемлемы простые методы с использованием номограмм, например, опре­деление глобулярного объема (ГО) по данным гематокрита и уровня гемоглобина (Горбашко А. И., 1982). Среди получаемых показателей ОЦК наибольшее значение при остром кровотечении имеет снижение ГО. Этот показатель является наиболее стойким, так как восстановление дефицита ГО происходит медленно, в то время как снижение показателей ОЦП и ОЦК относительно быстро нивелируется.

 Тяжесть состояния больного и его индивидуальные реакции на перенесен­ную кровопотерю достаточно точно характеризует ряд гемодинамических по­казателей (ЦВД, показатели центральной гемодинамики), показатели транс­порта кислорода (рО₂тный транспорт кислорода), а также метаболичес кие показатели (мочевина крови, электролиты, КЩС, осмолярность плазмы и др.). Все эти данные, определяемые повторно, имеют большое значение в пост­роении программы интенсивной терапии, в особенности у больных в состоя­нии глубокой гиповолемии с тяжелыми системными заболеваниями.

Нарушение показателей свертывающей системы крови (удлинение вре­мени свертывания и времени кровотечения) помогает заподозрить заболева­ние, относящееся к группе геморрагических диатезов (гемофилия, болезнь Верльгофа и др.). Следует однако иметь в виду, что сама кровопотеря, в особенности, тяжелой степени, может привести к гипокоагуляции с удли­нением времени свертывания крови, снижением уровня протромбина и фиб­риногена и даже к развитию острого фибринолиза. Небольшое повышение уровня билирубина сыворотки крови (25,65-34,2 мкмоль/л) может сопут­ствовать кровотечению из язвы, в то время как более высокие цифры били­рубина свидетельствуют скорее о возможности цирроза печени.

Оценка степени тяжести больного с кровотечением. Данные клини­ческого обследования больного и ряд лабораторных показателей позволя­ют определить степень тяжести кровопотери. Подчеркнем еще раз, что зна­чение этих показателей возрастает при их повторном исследовании, ибо наряду с основным вопросом о степени тяжести кровопотери они могут дать важную ориентировку в отношении эффективности гемостатической терапии и рецидива кровотечения, а также используются при определении степени операционно-анестезиологического риска. 

Инструментальная диагностика. Неотложная эзофагогастродуоде-носкопия (ЭГДС) на сегодня, безусловно, является ведущим методом диаг­ностики источника, типа, характера кровотечения и прогноза его рецидива, а, следовательно, играет важную роль в определении лечебной тактики.

Основными показаниями к выполнению неотложного эндоскопического исследования верхних отделов пищеварительного тракта является наличие у больного клиники острого желудочно-кишечного кровотечения либо подозрения на него и необходимость проведения гемостаза через эндоскоп. Эф­фективность исследования тем выше, чем раньше оно осуществляется: в идеа­ле - в течение первого часа, максимум двух, от поступления в стационар.

Показанием к повторной динамической эзофагогастродуоденоскопии яв­ляются: необходимость активного мониторинга источника кровотечения в связи с сохраняющимся риском его рецидива (активная контрольная ЭГДС); рецидив кровотечения, развившийся в стационаре у больного предельного операционно-анестезиологического риска с язвенным кровотечением, либо у больного с кровотечением неязвенной этиологии («ЭГДС по требованию»).

Отказ от экстренной эндоскопической диагностики может быть оправ­дан при продолжающемся профузном кровотечении, особенно, если по дан­ным анамнеза и имеющимся в распоряжении врача медицинским докумен­там молено предположить его язвенную этиологию. Вместе с тем при нали­чии круглосуточной эндоскопической службы выполнение экстренной эзофагогастродуоденоскопии возможно и у подобных больных; она проводится непосредственно на операционном столе и рассматривается как элемент пред- или интраоперационной ревизии. Проведение эндоскопической диаг­ностики не показано больным, находящимся в агональном состоянии и тре­бующим реанимационных мероприятий. Выполнение ЭГДС у крайне тяжё­лых больных с декомпенсированными сопутствующими заболеваниями це­лесообразно лишь в той ситуации, когда «эндоскопическое вмешательство отчаяния» предпринимается параллельно с проведением интенсивной тера­пии, непосредственно для остановки продолжающегося кровотечения.

 Для осуществления диагностики и гемостаза необходима качественная эндоскопи­ческая аппаратура, преимущество в которой отдаётся ширококанальным операционным торцевым эндоскопам с возможностью подачи направленной струи жидкости для смыва­ния крови и сгустков и аспирации содержимого по биопсийному каналу, параллельно вве­дённому в него инструменту. В необходимых случаях (когда невозможно полноценно ос­мотреть источник кровотечения и должным образом подвести соответствующий инстру­мент к кровоточащему участку) используются ширококанальные операционные дуоденоскопы. Существенно улучшает возможности полноценной подготовки желудка, а, сле­довательно, адекватного осмотра и гемостаза, сверхширококанальный (диаметр канала

6 мм) торцевой гастроскоп. Неоценимую помощь для слаженной работы операционной бригады оказывают современные видеоэндоскопические системы, обеспечивающие выве­дение на экран монитора высококачественного изображения источника кровотечения.

 Непосредственная подготовка к исследованию верхних отделов пищевари­тельного тракта заключается в возможно более полном опорожнении их просве­та, отмывании от крови и сгустков слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Мы считаем, что в большинстве случаев решить эту задачу можно путём промывания желудка «ледяной» водой через толстый желудочный зонд. Внутренний диаметр зонда позволяет эвакуировать крупные сгустки, а локальная гипотермия достичь уменьшения интенсивности кровоте­чения или его полной остановки. Интенсивная терапия составляет важную и неотъемлемую часть подготовки больных к эндоскопическому исследованию, а также анестезиологического обеспечения в ходе его выполнения.

Анестезиологическое обеспечение экстренных эндоскопических вме­шательств варьируется в широких пределах. Значительную часть этих ис­следований возможно выполнить под местной анестезией зева ксилокаином с использованием в премедикации наркотических анальгетиков (1 мл 2 % раствора промедола) и холинолитиков (1мл 0,1 % раствора атропина). При беспокойном поведении больного, затрудняющем адекватный осмотр или выполнение гемостаза, необходимо шире, как абсолютно естественное и общепринятое пособие, применять внутривенную седацию (реланиум 2,0); а также внутривенный, и при нестабильном состоянии пациента - эндотрахеальный наркоз. В случае активной перистальтики антрума и/или двенадцатиперстной кишки оправдано внутривенное введение препаратов (бускопан, папавери