Что такое Воспаление пульпы зуба -
Соединительная ткань, которая заполняет полость зуба, называется пульпой. В зависимости от того, в какой части зуба находится пульпа, ее называют коронковой или корневой. Пульпа полностью повторяет форму полости зуба.
Пульпаобразуется из зубного сосочка, который развивается по мере пролиферации эктомезенхимальных клеток. Между корневой и коронковой частью пульпы в многокорневых зубах существует анатомически выраженная граница в виде устьев корневых каналов. В однокорневых зубах коронковая часть пульпы без резких границ переходит в корневую.
Что провоцирует Воспаление пульпы зуба:
Пульпит (pulpitis) - воспалительный процесс в пульпе как результат реакции тканей на различные раздражители.
Чаще всего причиной пульпита служат микроорганизмы и их токсины, попадающие в пульпу из кариозной полости зуба через дентинные трубочки или из пародонтального кармана через перфорационное отверстие, либо с кровотоком при острых инфекционных заболеваниях. Гематогенное инфицирование пульпы возможно при гриппе, осложненном кап илляротокси козом, остеом иелите и др. Воспаление пульпы может развиться в интактных зубах в связи с проникновением микроорганизмов из ближайших инфекционных очагов, ретроградно - через одно из верхушечных отверстий при наличии кармана, после кюретажа и других операций.
Основными возбудителями пульпита являются гемолитические и негемолитические стрептококки, хотя при пульпите обнаруживаются также диплококки, стафилококки, грамположительные палочки, стрепто- и лактобациллы, грибы и др. Начало воспаления сопряжено с инфицированием поверхностных участков пульпы, прилежащих к кариозной полости. В дальнейшем микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности проникают в корневую пульпу. Острый пульпит вызывают негемолитический стрептококк группы D, зеленящий и стрептококк без группового антигена, а также лактобактерии. При переходе острого пульпита в гнойный появляются золотистый и белый стафилококки, обладающие факторами вирулентности, R-гемолитические стрептококки D и F, при некрозе пульпы - анаэробные пепто-стрептококки, стрептококки групп D и F, бактероиды, трепонемы, актиномицеты, вибрионы и патогенные стафилококки.
К другим причинам, способствующим развитию пульпита, следует отнести травму (отлом части коронки, перелом корневой или коронковой части зуба, вскрытие полости зуба при формировании кариозной полости и подготовке зуба под металлокерамическую или пластмассовую коронку, перемещение зубов при ортодонтическом лечении), хирургические и терапевтические вмешательства на пародонте, воздействие химических веществ (фосфорная кислота неорганических цементов, кислотное протравливание при использовании композитов, лекарственные вещества паст для лечения глубокого кариеса и витальной ампутации пульпы), температурные влияния (препарирование зуба при кариесе, под коронку без охлаждения, погрешности при наложении прокладки под большие металлические пломбы и вкладки), низкочастотный ультразвук высокой интенсивности.
Патогенез (что происходит?) во время Воспаления пульпы зуба:
В области верхушки корня располагается отверстие, которое является границей пульпы и периодонта. Непосредственно после прорезывания зуба анатомическое отверстие верхушки корня соответствует физиологическому. Затем в результате отложения остеоцемента в этой области корня анатомическое отверстие отдаляется от физиологического, а между ними формируется участок, который определяется как зона пульпопериодонтальной ткани. Диаметр физиологического апикального отверстия составляет 0,21-0,22 мм.
Расстояние между физиологическим и апикальным отверстием - в среднем 0,5-1,0 мм. Пространство в корне зуба представлено системой каналов, которая включает основной канал, пронизывающий корень на всем его протяжении, и дополнительные боковые, отделяющиеся от основного под прямым углом на разных уровнях, а также апикальную дельту. Корневая пульпа и сс верхушечная часть имеют более сложное строение, особенно в дельтовидных разветвлениях корневого канала. По данным многих исследований, только в 23 % случаев верхушечное отверстие по праву носит свое название.
В остальных случаях оно находится не на верхушке корня, а на боковой части верхушечного конуса, на расстоянии примерно 2 мм от верхушки. Корневой канал часто воронкообразно расширяется по направлению к анатомическому верхушечному отверстию. Размер дополнительных верхушечных отверстий наполовину меньше размера главного. Дельтовидные разветвления обнаруживаются в резцах в 53,5 % случаев, в премолярах - в 35 %, в молярах - в 80 %, в нижних зубах мудрости - в 58 %, в верхних зубах мудрости - в 94 % случаев.
Соединительная ткань пульпы имеет особенности, касающиеся строения основного вещества и состава клеточных элементов. Межклеточное вещество пронизано сетью коллагеновых фибрилл, но лишено эластических волокон. Среди клеток пульпы имеются элементы, свойственные любой соединительной ткани (фибробласты, фиксированные макрофаги и др.), и элементы, которые встречаются только в пульпе, - специализированные клетки (например, одонтобласты). Сосуды и нервы также представлены в большом количестве. Каждый из этих компонентов является относительно несжимаемым, поэтому общий объем крови в полости пульпы не может увеличиваться, хотя между артериолами и венулами могут происходить объемные взаимные изменения. Таким образом, пульпа представляет собой малоподатливую систему, для которой крайне важным является тонкое регулирование кровотока.
Основное вещество
Основное вещеево пульпы представляет собой золь (жидкая коллоидная система) или гель. В период эмбрионального развития основное вещество пульпы довольно жидкое, а в зрелой соединительной ткани приобретает желеобразное состояние.
Основное вещество состоит главным образом из мукопротеина, гликопротеина, мукополисахаридов (гликозаминогликанов). В пульпе зуба основными гликозаминогликанами являются хондроитин-6-сульфат, хондроитин-4-сульфат, гепарансульфат и дерматансульфат. Одним из компонентов основного вещества пульпы является фибронектин - медиатор клеточной адгезии. Гиалуроновая кислота, входящая в состав основного вещества, обусловливает его вязкость, изменение которой сказывается на тканевой проницаемости. Все виды обмена веществ пульпы протекают через основное вещество, которое действует как молекулярное сито. В какой-то степени основное вещество можно сравнить с ионообменной смолой, поскольку полианионные заряды гликозаминогликанов связываются с катионами, а осмотическое давление может меняться при потере осмотически активных молекул. В пульпе очень высокое содержание воды (примерно 90 %), и за счет этого основное вещество формирует подушку, которая защищает клетки и сосудистые компоненты зуба.
Чтобы проникнуть из кровеносных сосудов в клетки, метаболиты вначале растворяются в основном веществе. Таким же образом выделенные клеткой вещества проходят через основное вещество, прежде чем попасть в сосуды концевого типа. Основное вещество постоянно находится в состоянии полимеризации-деполимеризации. Степень полимеризации зависит от возраста, функциональной активности, патологического состояния. Если основное вещество вовлечено в воспаление, наступает деполимеризация, связанная с образованием больших концентраций лизосомальных ферментов. При значительной степени полимеризации оно имеет студенистую желеобразную консистенцию. Обменные процессы, протекающие в основном веществе, определяют физические свойства пульпы и влияют на ее жизнеспособность.
Волокна пульпы
В отличие от обычной соединительной ткани межклеточное вещество пульпы лишено эластических волокон, но зато богато коллагеповыми. Отсутствие эластических волокон является специфической особенностью пульпы зуба, отличающей ее от других органов. Эластические волокна находятся в стенках артериол и в отличие от коллагена не входят в межклеточный матрикс. В зависимости от различных комбинаций и связей цепей, составляющих молекулу коллагена, выделяют несколько его типов.
В пульпе, дентине, сухожилиях, костях и коже находится коллаген I типа. В центральном слое пульпы имеются как аргирофильные, так и коллагеновые волокна, тогда как в периферическом слое - только аргирофильные и то не всегда, если не считать тех аргирофильных волокон, которые оплетают капилляры.
В пульпе имеются два типа ориентации волокон: диффузный и пучковый, при котором пучки фибрилл идут параллельно нервным стволам или формируют коллагеновые муфты кровеносных сосудов.
Большие коллагеновые волокна чаще встречаются в стареющей пульпе. При электронно-микроскопическом исследовании коллагеновые волокна пульпы имеют характерную поперечную исчерченность с периодичностью 64 нм. Коллагеновые волокна молодой пульпы обычно мелкие, их немного, они расположены хаотично. В стареющей пульпе видны большие пучки волокон, особенно в центральной ее части. Больше всего коллагеновых волокон расположено обычно возле верхушки, поэтому во время пульпэктомии рекомендуется захватывать пульпу пульпэкстрактором в области верхушки, что обычно позволяет удалить ее без разрывов.
В любом возрасте корневая пульпа имеет большее количество волокон по сравнению с коронковой.
Клетки пульпы
В пульпе различают три морфологические зоны:
- периферическую, содержащую слой одонтобластов;
- бедную клетками субодонтобластическую,
- богатую клетками центральную.
Периферическая зона пульпы образована специфическими клетками - одонтобластами, расположенными в 2-4 ряда. Клетки прилегают друг к другу и контактируют между собой с помощью десмосомоподобных структур. Между одонтобластами находятся небольшие межклеточные пространства шириной 30-40 нм. Клетки даже на одном участке заметно различные по строению. Имеются как молодые малодифференцированные одонтобласты, так и зрелые.
В коронковой пульпе содержится больше одонтобластов на единицу площади, чем в корневой.
Одонтобласты зрелой коронковой пульпы обычно столбчатые, а в средней части пульпы корня кубические. Возле апикального отверстия слой одонтобластов уплощается. В корне на единицу площади приходится меньше дентинных канальцев, чем в коронке, поэтому одонтобласты расположены дальше друг от друга.
Одонтобласты представляют собой клетки полярного строения: имеют клеточное тело и отростки. Периферические отростки располагаются в пределах предентина, в дентинных трубочках, и достигают дентиноэмалевого соединения. Центральные отростки (1-2) расположены в пределах пульпы. Ядро одонтобласта лежит в базальной части цитоплазмы и ограничено ядерной оболочкой, состоящей из наружной и внутренней мембран. В цитоплазме молодых клеток ядро овальное, его контуры ровные. Зрелые одонтобласты имеют резко вытянутую форму и ядра неправильной формы.
Цитоплазма одонтобластов богата клеточными органоидами, в том числе хорошо развита цитоплазматическая сеть гранулярного типа, много рибосом, полисом, митохондрий. Основная функция одонтобластов связана с образованием дентина.
Субодоитобластическая зона пульпы формируется в результате периферической миграции клеток из центральных участков пульпы, которая начинается примерно во время прорезывания зуба. В этой зоне большое количество пульпоцитов звездчатой формы. Эти клеточные элементы имеют многочисленные отростки. Клетки соединяются между собой и с подлежащими одонтобластами с помощью десмосом. Ядро вытянутое, занимает значительную часть клетки, хроматин уплотнен по периферии ядра. В основном все клеточные органоиды и включения располагаются в центральной части цитоплазмы клетки. Через бедную клетками зону проходят кровеносные капилляры, безмиелиновые нервные волокна и тонкие цитоплазматические отростки фибробластов. Наличие или отсутствие этой субодонтобластической зоны зависит от функционального состояния пульпы. В молодой пульпе, которая быстро формирует дентин, или в стареющей пульпе, где вырабатывается репаративный дентин, эта зона может быть невыраженной.
Центральный слой пульпы состоит из фибробластов, фиброцитов, гистиоцитов, плазматических клеток, лимфоцитов, моноцитов и др.
Фибробласты - самые многочисленные клетки пульпы, их размеры колеблются от 9 до 15 мкм, отростки достигают в длину несколько десятков микрон. По периферии клетка ограничена цитоплазматической мембраной и содержит ядро овальной или вытянутой формы, которое занимает значительную часть цитоплазмы. В цитоплазме обнаруживается много митохондрий, рибосом, фибрилл. Фибробласты на ранних этапах дифференциации имеют полигональную форму, далеко расположены друг от друга и равномерно распределены в основном веществе. Между многочисленными отростками каждой клетки устанавливаются межклеточные контакты. Многие из них представлены щелевыми контактами, которые обеспечивают электрическую связь клеток между собой. Фибробласты участвуют в образовании основного вещества и коллагеновых волокон.
Гистиоциты(тканевые макрофаги) представляют собой клетки неправильной формы. Они малодифференцированные, в них слабо развиты цитоплазматическая сеть и пластинчатый комплекс (комплекс Гольджи). В здоровой пульпе эти клетки часто находятся рядом с фибробластами. Они обладают способностью к фагоцитозу и участвуют в удалении чужеродных веществ из ткани пульпы. Гистиоциты могут активно фагоцитировать бактерии и накапливать такие вещества, как гемосидерин, гидроксид кальция и частицы амальгамы.
Фиброциты в молодой пульпе встречаются редко, их распознают по большому полиморфному ядру, окруженному небольшой цитоплазмой. При старении пульпы, когда в ней скапливается много коллагеновых волокон, их количество увеличивается. Полагают, что фиброциты участвуют в сохранении коллагеновых волокон.
Плазмоциты - округлые или овальные клетки размером от 10 до 25 мкм. Ядро также овальное или округлое, в нем большое содержание хроматина. В цитоплазме клетки располагается хорошо развитый гранулярный эндоплазматический ретикулум. Функция плазмоцитов связана с синтезом глобулинов и антител.
Гранулоциты, нейтрофильные и базофильные, представляют собой округлые и овальные клетки, окруженные двухконтурной мембраной. Ядро сегментировано. В цитоплазме обнаруживаются нейтрофильные или базофильные гранулы. Установлено, что в гранулах содержится набор гидролитических ферментов: ДНКаза, РНКаза, кислая фосфатаза, пероксидаза и др. Цитоплазма гранулоцитов содержит также митохондрии, свободные рибосомы, пластинчатый комплекс, цитоплазматическую сеть. Клетки выполняют защитную функцию.
Лимфоциты- это овальные клетки с большим ядром, содержащим скопления хроматина различной величины. В цитоплазме определяются митохондрии, рибосомы, элементы пластинчатого комплекса и цитоплазматической сети, а также лизосомы, пиноцитозные пузырьки. Лимфоциты выполняют защитную функцию.
Адвентициальные клетки расположены по ходу сосудов. Эти клетки могут трансформироваться в гистиоциты и фибробласты.
Раньше считалось, что тучные клетки в здоровой пульпе отсутствуют. В настоящее время установлено их присутствие и в невоспаленной пульпе.
Кровоснабжение пульпы
Кровоснабжение пульпы зубов осуществляется ветвями внутренней верхнечелюстной артерии. К пульпе зубов верхней челюсти подходят ветви подглазничной артерии - задние верхние альвеолярные артерии. Пульпа жевательных зубов верхней челюсти кровоснабжается зубными ветвями той же артерии. Зубные ветви нижней альвеолярной артерии обеспечивают кровоснабжение зубов нижней челюсти.
Развитие сосудистой системы в пульпе структурно и функционально связано с ее потребностями. Кровеносные сосуды и соединительная ткань образуют единое функциональное целое. Кровь поступает в зуб из зубной артерии через артериолы диаметром 100 мкм и меньше. Эти сосуды проходят через апикальное отверстие (или отверстия) вместе с пучками нервных волокон. Более мелкие сосуды могут достигать пульпы через боковые или дополнительные каналы (их число иногда достигает 20-25). Меньшее число перфорационных отверстий в корнях наблюдают в его более отдаленных от верхушки корня участках, но они могут обнаруживаться даже в области бифуркации корней многокорневых зубов. Несмотря на то что диаметр отдельных сосудов невелик, общий диаметр сосудов, снабжающих пульпу кровью, вполне достаточен для ее нормального питания.
Артериолы идут вверх по центру корневой пульпы, от них отходят латеральные ответвления к слою одонтобластов, под которым они ветвятся и формируют капиллярное сплетение. Проходя через коронковую пульпу, артериолы веерообразно расходятся по направлению к дентину, уменьшаются в размере и образуют в субодонтобластической зоне капиллярную сеть, из которой кровь оттекает сначала в посткапиллярные, а затем во все более крупные венулы. Венулы пульпы имеют очень тонкие стенки, что облегчает движение жидкости в сосуды или из них. Мышечная оболочка этих сосудов тонкая и прерывистая. Собирательные венулы по мере приближения к центру пульпы постепенно расширяются. Наибольшие венулы имеют диаметр до 200 мкм. Они по ширине значительно превышают артериолы пульпы.
Снабжение питательными веществами клеток происходит на уровне капилляров. Капилляры пульпы имеют диаметр от 0,1 до 3 мкм. Просвет капилляра ограничен эндотелиальными клетками вытянутой формы, плотно прилегающими друг к другу. Величина просвета колеблется от 100 нм до 0,1 мкм. Плазмолемма эндотелиальных клеток состоит из трех слоев: наружного и внутреннего электронно-плотных шириной 2,5-3,0 мкм каждый и среднего электронно-прозрачного такой же ширины. Цитоплазма эндотелиальных клеток капилляров имеет митохондрии, пластинчатый комплекс, цитоплазматическую сеть гранулярного и агранулярного типов, рибосомы, полисомы, фибриллы и микротельца кристаллоидного типа. Большая часть органоидов эндотелиальных клеток сосредоточена в области ядра и незначительная часть - по периферии клеток. Снаружи от слоя эндотелиальных клеток расположен слой электронно-прозрачного вещества толщиной около 150 мкм. Базальная мембрана волокнистого строения прилежит к этому слою. Перициты, окруженные базальной мембраной, расположены снаружи. Пучки коллагеновых волокон со всех сторон оплетают капилляры.
Лимфатическая система пульпы
Наличие лимфатических сосудов в пульпе пока остается предметом научного обсуждения.
Иннервация пульпы
Чувствительные нервы пульпы являются ветвями тройничного нерва. Они пучками подходят к корневой пульпе через апикальное отверстие вместе с артериолами и венулами.
Пульпа - чувствительный орган, способный передавать информацию от своих чувствительных рецепторов в центральную нервную систему. Независимо от характера стимуляции (например, изменение температуры, механическая деформация, повреждение тканей) все афферентные импульсы из пульпы вызывают ощущение боли.
Нервные волокна пульпы в основном миелиновые и безмиелиновые. Безмиелиновые волокна состоят из аксоплазмы, аксолеммы и окружены леммоцитами. Миелиновые волокна содержат, кроме того, миелиновую оболочку.
Нервные пучки вместе с кровеносными сосудами проходят через корневую пульпу к коронке. По мере приближения к коронковой пульпе диаметр нервных волокон уменьшается, их направление становится тангенциальным, расходящимся в виде веера к предентину. Достигая коронковой пульпы, они веерообразно расходятся под богатой клетками зоной, делятся на более тонкие пучки и в конечном счете образуют сплетение отдельных нервных аксонов, называемое сплетением Рашкова. Полностью оно развивается на конечных стадиях формирования корня зуба. Установлено, что каждое входящее в пульпу нервное волокно посылает как минимум восемь ответвлений к сплетению Рашкова. В нем происходят множественные разветвления волокон, создающие мощное перекрытие рецепторных полей.
Именно в этом сплетении миелиновые волокна освобождаются от своей оболочки и, находясь еще в окруже нии шванновских клеток (леммоцитов), многократно разветвляются и образуют субодонтобластическое сплетение. Наконец, терминальные аксоны выходят из своей оболочки из шванновских клеток и проходят между одонтобластами как свободные нервные окончания. Нервные элементы обнаруживаются в предентине, а по данным исследований последних лет, и в минера лизованном дентине - в дентинных трубочках. В области дентинно-пульпарной границы на зубах человека имеется несколько типов нервных окончаний. Одни волокна идут от субодонтобластического нервного сплетения к слою одонтобластов, но не доходят до предентина. Другие волокна заходят в предентин и идут прямо или в виде спирали через дентинные канальцы в близком контакте с отростками одонтобластов. Большинство этих интратубулярных волокон заходит в дентинные канальцы только на несколько микрон, но некоторые проникают на глубину примерно до 100 мкм. Отдельные волокна, достигая предентина, интенсивно разветвляются. Площадь, охватываемая таким единичным терминальным комплексом, часто составляет тысячу квадратных микрон, при этом в группе передних зубов их количество больше, чем в жевательных, в пришеечной и околопульпарной зонах - больше, чем в других участках дентина. Этим можно объяснить повышенную чувствительность и болезненность, возникающую при препарировании указанных зубов.
Большое количество нервных рецепторов располагается в субодонтобластической зоне в виде сплетения.
Доказана взаимосвязь между нервными волокнами и одонтобластами, однако механизм передачи боли от дентина к нервным окончаниям пульпы полностью не выяснен.
Защитная оболочка пульпы и дентина - эмаль зуба - может разрушиться вследствие различных причин, и обнаженный дентин подвергается воздействию внешних факторов. Такими факторами являются температурные, механические, осмотические и электрические раздражения. Эти даже незначительные раздражения при таких состояниях, как открытая шейка зуба, стирание и клиновидный дефект, эрозия, кариес или нарушение краевого прилегания пломбы, могут вызвать сильные болевые ощущения. В большинстве случаев пульпа зуба с повышенной чувствительностью здорова и не воспалена.
Существует несколько теорий, доказывающих механизм передачи боли от дентина к нервным окончаниям пульпы, но все они экспериментально не подтверждены. M.Brannstrom в 1961 г. предложил гидродинамическую теорию чувствительности дентина. Согласно этой теории, боль возникает в ответ на движение жидкости в дентинных канальцах, которое стимулирует нервные окончания в периферической области пульпы. В настоящее время считается, что все вызывающие боль раздражители, такие как тепло, холод, потоки воздуха и зондирование инструментом, применение осмотически активных субстанций, например сахара, стимулируют движение жидкости в канальцах. Тканевая жидкость находится в пульпе и дентинных канальцах под гидростатическим давлением приблизительно 30 мм рт.ст. и устремляется наружу. Жидкость в дентинных канальцах удерживается под действием капиллярных сил. Гидродинамические силы, повышая давление, увеличивают поток ионов калия и натрия через активируемые давлением каналы клеточных мембран, генерируя, таким образом, клеточные потенциалы. Эти клеточные потенциалы активируют нервные волокна пульпы.
Установлено, что болевые ощущения, возникающие в гиперчувствительном дентине, передаются миелиновыми волокнами. Для коронковой и корневой пульпы характерно общее строение, но существует и ряд отличий. Так, корневая пульпа содержит меньшее количество высокодифференцированных элементов и поэтому более устойчива к повреждениям. Высокодифференцированных клеток - одонтобластов в коронковой пульпе 5 слоев, а в корневой - не более двух. В коронковой пульпе превалирует клеточный фон, а в корневой - волокна, причем в коронковой пульпе меньше магистральных сосудов и нервных стволов. Корневая пульпа дополнительно получает питательные вещества по сосудам периодонта.
Воспаление пульпы, как и любого другого соединительнотканного образования, развивается по общим закономерностям. В ответ на повреждающий фактор в пульпе зуба возникают сложные биохимические, гистохимические, ультраструктурные сосудисто-тканевые реакции. Вначале воспаление носит характер острого пульпита. Острое воспаление пульпы протекает по гиперергическому типу, причем альтерация играет роль пускового механизма. Альтеративные явления захватывают нервные элементы пульпы, клетки, межклеточное вещество, сосуды. Нарушается проницаемость соединительнотканных структур. Образуется экссудат, вначале серозного характера. При остром воспалении из сосудов первыми выходят полиморфно-ядерные нейтрофилы, а затем моноциты. Оба типа клеток функционируют как фагоциты. Пульпа полнокровная, отечная. При микроскопическом исследовании в очаге воспаления наблюдаются сильное полнокровие, стаз, иногда мелкие кровоизлияния. В серозной жидкости - умеренная клеточная инфильтрация, а также размножение адвентициальных клеток сосудов. Через 6- 8 ч серозный характер воспаления сменяется гнойным. Такой переход в первую очередь наблюдается в зоне воспаления, которая прилежит к кариозной полости. В этой зоне лейкоциты интенсивно мигрируют из сосудов, образуя очаговое скопление. Экссудат вызывает гипоксию, которая еще больше нарушает обмен веществ в пульпе, усиливая анаэробный гликолиз, что приводит к ацидозу, угнетающему фагоцитарную активность клеток пульпы. Наблюдается распад пульпы в очаге, т.е. образуется абсцесс пульпы. По окружности абсцесса отмечается серозное воспаление пульпы, стихающее по направлению к периферии. Такое состояние соответствует острому очаговому пульпиту, который может существовать до 48 ч.
Нервы и в большой степени некоторые химические вещества, называемые медиаторами воспаления, управляют сосудистыми и клеточными изменениями. Медиаторы бывают экзогенные (например, продукты жизнедеятельности бактерий) и эндогенные. Эндогенные медиаторы поступают из плазмы или выделяются из тканей. Из плазмы поступают системы кининов, комплемента и свертывания, из тканей - вазоактивные амины (гистамин), кислые липиды (простагландины), компоненты лизосом - катионныс белки, кислые протеазы и нейтральные протеазы, продукты лимфоцитов (лимфокины из Т-клеток).
Метаболиты, образующиеся в очаге воспаления, способствуют расплавлению не только клеточных элементов, но и предентина полости зуба. Дренажное отверстие между кариозной полостью и полостью зуба постепенно расширяется. Если отток экссудата из полости зуба достаточный, то давление в полости зуба падает, трофика тканей улучшается и воспаление переходит в хроническое, что сопровождается образованием фиброзной ткани. Острый очаговый пульпит переходит в хронический фиброзный. Если отток экссудата из полости зуба недостаточен, т.е. продукты распада накапливаются в пульпе, то возможно образование новых абсцессов в пульпе, их слияние. Воспаление захватывает коронковую и корневую пульпу - развивается острый диффузный пульпит. В случае, если в этот период происходит отток экссудата из полости зуба, развивается хронический гангренозный пульпит, так как часть пульпы, чаще коронковой, погибает вследствие расплавления ранее образовавшихся абсцессов. Этому способствует присоединение гнилостной микрофлоры. Между некротизированной тканью и неизмененной пульпой образуется демаркационная линия.
Хронический гипертрофический пульпит является следствием длительно протекающего хронического фиброзного пульпита при наличии хорошего сообщения кариозной полости с полостью зуба. Разрастанию грануляционной ткани способствует высокая реактивность пульпы зуба, в связи с чем эта форма пульпита часто встречается у лиц моложе 30 лет. Температурные и химические раздражители, действующие на пульпу через кариозную полость, стимулируют разрастание грануляционной ткани.
Возможен переход хронического фиброзного пульпита в хронический гангренозный через фазу обострения хронического пульпита (естественно, с образованием новых абсцессов и расплавлением части пульпы). Обострение хронических форм воспаления пульпы возникает всегда при нарушении оттока экссудата (дренирование), что ведет к накоплению продуктов воспаления в полости зуба, повышению в ней давления, нарушению трофики ткани и развитию новых абсцессов. Обострение процесса могут вызвать факторы, способствующие снижению резистентности организма.
Патологическая анатомия
Морфологически острое воспаление пульпы вначале характеризуется отеком, гиперемией пульпы, сдавлением нервных элементов, что служит причиной появления сильной боли. Отмечаются краевое стояние лейкоцитов, замедление кровотока, стаз и тромбоз сосудов, фрагментация нервных волокон, очаги кровоизлияния и гнойного воспаления. При электронно-микроскопическом исследовании обнаруживаются зоны клеточного детрита, скопления микроорганизмов, большое количество остаточных телец. В основном веществе клеточные элементы трудно идентифицировать ввиду их сильного разрушения. По периферии от фокуса воспаления удается выявить изменение всех компонентов пульпы. Коллагеновые фибриллы отечные, только в корневой части пульпы встречаются отдельные участки, содержащие коллагеновые фибриллы типичного строения. Возрастает количество форменных элементов крови, в первую очередь нейтрофильных гранулоцитов, которые образуют скопления в коронковой пульпе.
В слое одонтобластов наблюдаются признаки межклеточного и внутриклеточного отека. Структуру нормальных одонтобластов удается выявить лишь в корневой пульпе. Аналогичные изменения происходят и в клетках субодонтобластической зоны. Фибробласты пульпы встречаются в области коронки, свидетельствуют о снижении функции протеинообразования. В отдалении от очага воспаления определяются нормальные по структуре фибробласты. Резко увеличено количество плазмоцитов с признаками активного протеинообразования. При остром очаговом пульпите изменяется структура капилляров. Значительно увеличивается количество форменных элементов крови в просвете капилляров, наблюдается тесный контакт плазматических мембран клеток крови и эндотелиоцитов. Определяется увеличение пиноцитозных пузырьков в цитоплазме эндотелиоцитов, пространства между отдельными эндотелиальными клетками расширены. Базальная мембрана капилляров редуплицирована. Выявляются изменения в строении нервных волокон. В аксоплазме обнаруживаются митохондрии с повышенной электронной плотностью матрикса, миелиновые структуры. Базальная мембрана нервных волокон и окончаний слабо просматривается на отдельных участках.
При остром диффузном пульпите в пульпе определяются участки некротизации тканей с трудно идентифицированными клеточными структурами, большим количеством клеточного детрита и микроорганизмов. В основном веществе пульпы - множество микроорганизмов. Кроме них, в основном веществе пульпы содержится большое количество свободно лежащих клеточных органоидов, миелиновых фигур. В слое одонтобластов резко выражен межклеточный отек. Ядра пикнотичны, ядерные мембраны на многих участках имеют разрывы, выявляется кариорексис. Определяются разрывы плазматической мембраны клеток, в цитоплазме указанных клеток большое количество участков цитолиза. Эти одонтобласты можно расценивать как нежизнеспособные.
В субодонтобластической зоне обнаруживаются также явления межклеточного отека, нарушения контактов как между звездчатыми пульпоцитами, так и между последними и одонтобластами. Изменение клеток этого слоя указывает на снижение компенсаторно-регенеративной способности пульпы при данной форме пульпита. Фибробласты коронковой пульпы также претерпевают значительные морфологические изменения. В цитоплазме определяется большое количество вакуолей, пиноцитозных пузырьков, липидных гранул и вакуолизация митохондрий. Резко увеличено количество нейтрофильных лейкоцитов, эритроцитов, макрофагоцитов и плазмоцитов, которые образуют скопления. Значительно возрастает количество форменных элементов крови в просвете капилляров. Все компоненты нервных элементов пульпы претерпевают изменения в результате патологического процесса. Аксоплазма нервных волокон и нервных окончаний вакуолизируется, в ней практически не выявляются клеточные органоиды. Миелиновая оболочка мякотных нервных волокон имеет вид гомогенного вещества умеренной электронной плотности.
Результаты изучения пульпы при хронических формах пульпита свидетельствуют о том, что доминируют продуктивные изменения. При фиброзной форме исчезает воспалительный отек и начинается усиленное разрастание волокнистых элементов с одновременным уменьшением количества клеток, в том числе одонтобластов. Вокруг микроабсцессов разрастается грануляционная ткань, а затем и фиброзная капсула. При гангренозном пульпите обнаруживаются участки распада, в котором содержатся микроорганизмы, бесструктурные массы, кристаллы жирных кислот, кровяной пигмент. На границе с сохранившейся пульпой располагается демаркационный вал с признаками серозного воспаления и разрастанием молодой грануляционной ткани. При гипертрофическом пульпите разрастается молодая грануляционная ткань, содержащая волокнистые элементы, капилляры, большое количество клеток. Постепенно грануляционная ткань созревает. На нее напластовывается эпителий, формируя полип пульпы.
При электронно-микроскопическом исследовании обращает на себя внимание большое количество микроорганизмов, которые определяются даже в корневой пульпе. В основном веществе пульпы обнаруживаются миелиновые фигуры, свободно лежащие органоиды, конденсанты аморфного вещества, большое количество коллагеновых фибрилл. Резко уменьшено количество одонтобластов, звездчатых клеток. Цитоплазма их имеет повышенную электронную плотность, в ядрах не наблюдается периферического уплотнения хроматина. Определяется большое количество макрофагоцитов и нейтрофильных гранулоцитов, в цитоплазме которых содержатся микроорганизмы. В перикапиллярной зоне можно видеть утолщение коллагеновых муфт. В аксоплазме нервных волокон выявляются очаги цитолиза, демибелинизация.
Симптомы Воспаления пульпы зуба:
Ткань пульпы выполняет три основные функции: пластическую, трофическую и защитную.
Пластическая функция заключается в образовании дентина из одонтобластов. Первичный и вторичный дентин образуется на протяжении всего периода жизнеспособности зуба. Этот процесс обусловлен физиологически. По мере образования вторичного дентина происходит постепенное уменьшение объема полости зуба и просвета корневых каналов.
В ответ на нефизиологическое раздражение (например, кариес или патологическое стирание) одонтобласты образуют третичный защитный дентин - составную часть защитной реакции комплекса пульпадентин на воздействие внешних раздражителей. Третичный дентин всегда образуется на участке воздействия патологического раздражения. Если вследствие какого-либо повреждения часть слоя одонтобластов погибла, то пульпа всегда способна восполнить дефект новообразовавшимися одонтобластами.
Трофическая функция.
В пульпе хорошо развита кровеносная и лимфатическая сеть. Основное вещество пульпы является средой, через которую питательные вещества из крови поступают в клеточные элементы пульпы, а продукты метаболизма через ту же среду вновь попадают в венозную кровеносную сеть. Как известно, в твердых тканях зуба кровеносные сосуды отсутствуют и питание дентина коронки и корня осуществляется через отростки одонтобластов. Цемент корня зуба и частично дентин снабжаются кровью через сосудистую систему периодонта. Трофика эмали, хотя и в меньшей степени, также осуществляется через отростки одонтобластов. Одновременно неорганические и органические веществ
|
