Тромбоэмболия легочной артерии

Что такое Тромбоэмболия легочной артерии -

Эмболией легочной артерии в широком смысле слова назы­вается закупорка артериального русла легкого тромбом, обра­зованным в венозной системе, правом предсердии, желудочке сердца или иным материалом, попавшим в эти участки системы кровообращения (капли жира, частицы костного мозга, опухо­левые клетки, воздух, паразиты, фрагменты катетеров и др.). В более узком смысле под эмболией сосудов легкого подразу­мевается только тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), и в дальнейшем речь будет идти только о ней.

Острая эмболия легочной артерии является одной из наибо­лее частых причин внезапной смерти. Так, в США эмболия ле­гочной артерии ежегодно диагностируется у 500-600 тысяч боль­ных, из которых погибает от 50 до 140 тысяч человек.

В отечественной литературе абсолютного числа эмболии ле­гочной артерии не приводится, а частота ее колеблется от 4,4 до 14,7% всех вскрытий [Злочевский П. М., 1978]. Предпола­гают, что на каждые 5 млн. операций эмболия легочной арте­рии возникает примерно у 150 000 больных с летальными исхо­дами у 8000. По данным главного хирурга Ленинграда Ф. М. Ка­тушева, это грозное осложнение встречается у 2,3 % опериро­ванных больных. Такая частота эмболии легочной артерии сама по себе является причиной глубокой озабоченности врачей всех специальностей и обусловливает необходимость поиска путей улучшения се диагностики и лечения. Еще большую озабочен­ность вызывает то, что прижизненная диагностика ТЭЛА осу­ществляется не более чем у 30 % больных, а в случаях, закон­чившихся летально, у 40%. В целом эмболия занимает одно из первых мест среди недиагностируемых клинически патологиче­ских состояний.

Что провоцирует Тромбоэмболия легочной артерии:

Наиболее частыми причинами ТЭЛА являются отрыв венозного эмбола и закупорка им части или всего русла легочной артерии. В 85 % случаев источник эмбола находится в нижней полой вене или в венах ног и таза, значи­тельно реже - в правых камерах сердца и венах верхних конеч­ностей. Предрасполагают к тромбообразованию различные трав­мы (в том числе операционные), сердечная недостаточность, по­стельный режим и обусловленное этими причинами замедление тока крови.

ТЭЛА почти в 2 раза чаще встречается у женщнн,,чем у муж­чин. При этом отмечается два пика частоты эмболии легочной артерии: первый - после 50 и второй - после 60 лет, что в из­вестной мере связано с учащением в этих же возрастных груп­пах нарушений кровообращения и гомеостаза. Заболевание встречается даже у детей как осложнение пупочного сепсиса или катетеризации пупочной и подключичной вен. Описаны слу­чаи ТЭЛА у здоровых людей, хотя достоверность этих наблюде­ний подвергается сомнениям.

Патогенез (что происходит?) во время Тромболии легочной артерии:

В зависимости от объема выключенного артериального рус­ла различают малую, субмассивную, массивную (две и более долевых артерий) и смертельную острую эмболию с объемом выключенного русла легочной артерии 25,50, более 50 и более 75 % соответственно. В 10-25 % случаев вслед за эмболией раз­вивается инфаркт легкого. Если васкуляризация дистально от закупорки расположенной легочной ткани через бронхолегочные анастомозы достаточна, то инфаркт легкого не возникает.

Патофизиологические изменения при ТЭЛА проявляются по­вышением сопротивления легочно-артериального русла и легоч-но-артериальной гипертонией, что ведет к повышенной нагруз­ке на правый желудочек, а в ряде случаев и к его острой недо­статочности.

Легочно-артериальная окклюзия приводит к уменьшению сер­дечного выброса, сердечного индекса и падению артериального давления. Обструкция сосудов при эмболии вызывает нару­шение легочного газообмена, что ведет к шунтирова­нию справа - налево недостаточно оксигенированной крови, увеличению градиента альвеолярно-артериального напряжения кислорода и артериальной гипоксевии. В результате всех этих нарушений уменьшается коронарный кровоток, что может при­вести к недостаточности левого желудочка и в итоге к отеку легкого. При этом обнаруживается корреляция между пло­щадью закупорки, гемодинамическими измене­ниями в малом круге и нарушением газов крови. Среднее легочно-артериальное давление при этом может повы­шаться до 40 мм рт. ст. (5 кПа), в то время как систолическое достигает 90 мм рт. ст. (12 кПа).

Симптомы Тромболии легочной артерии:

Клиническая картина ТЭЛА существенно варьирует (в за­висимости от различной степени обтурации и характера пато­физиологических изменений) от почти полного отсутствия симп­томов («немые» эмболии) до быстро развивающегося состояния острой легочно-сердечной недостаточности, в течение нескольких минут приводящей больного к смерти.

По степени убывающей частоты симптомов ТЭЛА можно представить так: 1) тахикардия, 2) боли в груди, 3) одышка, 4) кровохарканье, 5) подъем температуры, 6) влажные хрипы, 7) цианоз, 8)  кашель, 9) шум трения плевры, 10) коллапс.

В зависимости от преобладания и сочетания указанных симп­томов различают следующие синдромы:

1) легочно-плевральныйсиндром - одышка, боли в гру­ди  (чащев нижних отделах), кашель, иногда с мокротой,

Этот синдром чаще возникает при малой и субмассивной эмбо­лии, т. е. при закупорке одной долевой артерии или периферических разветвлений легочной артерии.

2) кардиальный синдром: боль и чувство дискомфорта за грудиной, тахикардия и гипотония вплоть до кол­лапса и обморочного состояния. У больного могут иметь место набухание шейных вен, положительный венныйпульс, усиленный сердечный толчок, акцент II тона на легочной арте­рии, повышение ЦВД. Эта картина чаще характерна для массивной эмболии легких.

У лиц преимущественно пожилого возраста может наблю­даться также и 3) церебральный синдром - потеря сознания, гемиплегия и судороги как следствие гипоксии. Эти синдромы могут сочетаться в различных комбинациях.

Диагностика всех форм ТЭЛА остается неудовлетворитель­ной, и диагностические ошибки, как упоминалось выше, явля­ются скорее правилом, чем исключением.

Ключ к диагнозу состоит в том, чтобы постоянно помнить о возможности возникновения ТЭЛА у больных соответствующих категорий.

Настороженность врача, особенно в ситуациях, при которых риск заболевания значителен, позволяет отличить симптомы ТЭЛА от других острых патологических состояний (инфаркт миокарда, острая пневмония). Без преувеличения можно ска­зать, что своевременно и точно поставленный диагноз эмбо­лии легких -это по меньшей мере половина успеха ее ле­чения.

Диагностика Тромболии легочной артерии:

Среди методов диагностики ЭКГ только в 10-20 % случаев эмболии легких показывает явные изменения, являющиеся след­ствием ишемии правого желудочка в сочетании с отклонением электрической оси сердца вправо. Встречаются блокада правой ножки пучка Гиса различной интенсивности, нарушения сердеч­ного ритма (синусовая тахикардия, экстрасистолия), атриовен-трикулярные нарушения проводимости. Положительные ЭКГ данные острого легочного сердца свидетельствуют об эмболии легких, но отрицательные - не исключают ее.

Важным методом диагностики является рентгенологическое исследование. Однако возможности рентгенографии, особенно при отсутствии легочного инфаркта, невелики. Нор­мальная рентгенограмма не исключает эмболии легких. Рент­генологические признаки олигемии в пораженных и гиперволе-мии в непораженных участках легкого с типичными изменения­ми конфигурации сердца указывают на массивную эмболию. Одно или двусторонние плевральные экссудаты, в основном базально расположенные затенения вследствие инфильтратов или ателектазов, дают основание предпола гать периферические ло­кализованные легочные эмболы. Вероятность выявления эмбо­лии по обзорной рентгенограмме тем выше, чем больше зона закупорки.

Более четкие данные для диагноза дает компьютерная томография, особенно при подозрении на инфаркт легкого. Эта методика как неннвазнвный метод хорошо подходит для контроля за течением и терапией, однако использование метода в клинике пока весьма ограниченно.

При любом подозрении иа эмболию легочной артерии жела­тельно предпринять перфузнонную сцинтиграфию. Она проста, неинвазивна и сравнительно недорога. Отрицатель­ные данные перфузионной сцинтиграфии легких исключают гемодинамически значимую эмболию (более 90% вероятности). Положительная сцинтиграфическая картина при нормальной рентгенограмме грудной клетки дает веские основания подозре­вать легочную эмболию и требует сравнения со снимками, сде­ланными, например, до операции. Изменения на сцинтиграмме при наличии патологических изменений в легких на рентгено­граммах требуют дополнительной ингаляционной сцинтиграфии или ангиографии легочной артерии. 

Безусловные признаки эмболии легких выявляет селектив­ная ангиография, позволяющая подтвердить клинический диагноз, установить место закупорки и распространенности вы­ключенного кровотока, а также объективно оценить результаты лечения. На ангиограммах легких, выполняемых, как правило, в переднезадней и боковой (или косых) проекциях, выявляются прямые или косвенные признаки эмболии. К первым относятся: а) изображение тромба; б) внутрисосудистые дефекты напол­нения; в) полная обтурация сосуда с резким расширением его проксимальнее закупорки и отсутствием изображения дистальных участков (исключить опухоль!). К числу вторых, не даю­щих прямых указаний на ТЭЛА, а только выявляющих наруше­ние легочного кровотока, относятся: а) олигемия уменьшение перфузии в периферических отделах легких вследствие их цент­ральной обтурации; б) удлинение артериальной фазы кровото­ка (или стаз) вследствие повышенного периферического сопро­тивления; в) асимметрия заполнения сосудов; г) удлинение со­судов на периферии.

Метод селективной ангиографии высокочувствителен и спе­цифичен для диагностики эмболии легочной артерии. Кроме то­го, в процессе его выполнения удается определить степень на­рушения гемодинамики в малом круге кровообращения, б у жи­ровать катетером тромбоэмбол и, оставив катетер в легочной артерии, немедленно начать комплексную терапию, а в дальнейшем получать надежные критерии для оценки эффективности лечения. Ангиография легочной ар­терии хорошо переносится даже тяжелобольными. Во всяком случае она менее опасна, чем ошибочно проводимое лечение или операция.

Для объективизации состояния больного с ТЭЛА имеет боль­шое значение определение ангиографического индекса тяжести. Правая легочная артерия имеет 9 больших сегментарных ветвей (3 - в верхней доле, 2- в средней, 4 - в нижней доле). Левая легочная артерия имеет 7 больших ветвей (2- в верхней доле, 2 - в язычке, 3-в нижней доле). Присте­ночный дефект наполнения или закупорка одной ветви, выявляемые на ангнограмме легких, составляют одно очко (балл), так что вовлечение в процесс всех ветвей правого легкого составит максимум 9, а левого легкого - максимум 7 очков (баллов).

Наличие дефекта (или закупорки) проксимальнее от сегмен­тарных ветвей насчитывает величину, равную числу сегментарных ветвей, отходящих дистально от закупорки; таким образом, закупорка верхнедолевой артерии правого легкого составит 3, а в главной правой ветви легочной артерии-9 очков (бал­лов).

Максимально возможный счет для обеих ветвей легочной артерии (или при закупорке ствола) составит 16 очков. Кроме того, действие эмболии на поток в легочной артерии высчиты-вается следующим образом: каждое легкое делится на 3 зоны (верхнюю, среднюю и нижнюю) и протекание (поток) в каждой зоне оценивается как отсутствие (3 очка), резкое уменьшение (2 очка), слабое снижение  (1 очко), нормальное  (0). Максимальный счет очков для потока при закупорке легочной арте­рии составляет 9 очков для каждого легкого (всего 18), а мак­симальный счет для редукции потока и вовлечения ствола ле­гочной артерии составляет 34 очка.

Решение о выборе и последовательности диагностических методов зависит от клинических проявлений болезни, и необхо­димо в каждом конкретном случае решать, достаточно ли по­лученных данных для уверенности в диагнозе ТЭЛА. При пер­вом подозрении на эмболию легочной артерии нужно немедлен­но ввести внутривенно 10-15 тыс. ЕД гепарина и лишь после этого приступать к более детальному исследованию. Все диагно­стические мероприятия, особенно транспортировка и перекла­дывание пациента, должны быть предельно осторожными, что­бы по возможности воспрепятствовать мобилизации, возможно, уже существующих тромбов.

При тяжелом состоянии пациента одновременно с диагно­стическими методами нужно применять и методы терапевтиче­ские. В случае дополнительной эмболизации состояние больного может мгновенно и коренным образом измениться, что потре­бует сокращения диагностических манипуляций и проведения интенсивной терапии.

В этой сложной ситуации врач должен не только решить вопрос о наличии ТЭЛА, но и получить по возможности точные сведения о трех переменных: 1) обширности закупорки; 2) ее ло­кализации и 3) гемодинамическом состоянии больного. Эти дан­ные нужны для создания рациональной программы лечения больного.

Можно руководствоваться следующими правилами:

1. Среднее легочно-артериалыюе давление 30 мм рт. ст. (4 кПа) и более свидетельствует о существенном повышении сопротивления в малом круге кровообращения.
2. Понижение напряжения кислорода в крови ниже 60 мм рт. ст. (8 кПа) указывает на наличие резкой артериальной ги-поксемии, требующей немедленного лечения; одновременно вы­являемое снижение напряжения углекислого газа подтвержда­ет предположение о наличии легочной эмболии, а увеличение этого показателя указывает на другие причины дыхательной не­достаточности.
3. Как упоминалось выше, при закупорке русла легких на 50 % или более следует говорить о массивной эмболии. Обтура-ция более 80 % сосудистого русла чаще всего приводит к роко­вому исходу. Перечисленные критерии положены в основу де­ления больных с ТЭЛА на 4 степени тяжести.

Лечение Тромболии легочной артерии:

Лечение больного с ТЭЛА слагается из двух задач: 1) спа­сения жизни больного, 2) восстановления сосудистого русла по возможности до нормального состояния.

Перспективы лечения во многом зависят от массивности ТЭЛА и от тяжести состояния больного. Лечение острой тром­боэмболии  легочной  артерии   должно   предусматривать лизисили удаление эмбола в легочной артерии, профилактику разви­тия аппозиционного тромбоза, расширение коллатеральных ле­гочных артерий и капилляров, а также симптоматические ле­чебные мероприятия против последствий нарушения кровообра­щения и дыхания.

Как известно, операция Тренделенбурга, направленная на удаление эмбола, была успешной лишь в 35 из 300 случаев. В последние годы вновь появились сообщения об успешных опера­циях при массивной эмболии легочной артерии, в том числе в условиях экстракорпорального кровообращения [Савельев В. С. и др., 1980]. Однако высокая смертность (40 - 80 %) заставляет пока с осторожностью проводить отбор боль­ных на операцию.

Более безопасной представляется внутрисосудистая эмбол-эктомия специальным катетером с чашечкой-присоской на конце, позволяющая удалить тромбоэмбол через камеры сердца и со­суды.

Метод может быть использован у больных, которым пря­мое вмешательство на сердце и сосудах не показано из-за тяжести общего состояния.

Успехи консервативного лечения ТЭЛА связаны с примене­нием фибринолитических препаратов (стрептазы, стрептокиназы, стрептодеказы, урокиназы, кабикиназы) , в том числе при введении фибринолитиков через катетер в легочную артерию. При этом стрептаза благодаря низкой относитель­ной молекулярной массе легко проникает в тромб, вызывая эндотромболиз. В результате этого в течение нескольких часов может наступить заметное улучшение в состоянии больного, а спустя 24-48 ч - полный лизис тромбов. При быстротекущей легочной эмболии и массивной легочной эмболии с еще функционирующим минимальным кровообращением необходимо не­замедлительно начинать лечение фибринолитиками.

Дозировка стрептокиназы (урокиназы) составляет вначале 250 000 ЕД в течение 20-25 мин, а затем 100 000 ЕД в течение часа, вводимых без перерыва капельно до наступления стойкого положительного клинического эффекта (обычно в течение 2-3 дней). В тяжелых случаях нужно вводить 1 000 000 ЕД препарата в течение нескольких минут. Если спустя час, не­смотря на проведенное интенсивное лечение, систолическое ар­териальное давление остается ниже 90 мм рт. ст. (12 кПа), выделение мочи менее 20 мл в час, а артериальное напряжение кислорода менее 60 мм рт. ст. (7,8 кПа), показана эмболэктомия в специально оснащенной для этого клинике.

После окончания лечения фибринолитиками в первые 12 ч больной получает 10 000 ЕД гепарина, а после этого в пол­ной дозировке - 30 000-60 000 ЕД в сутки под контролем тромбинового времени.

Антикоагулянты прямого (гепарин) и непрямого (ф е н и -лин, неодекумарин) действия являются только профилак­тическими средствами, предупреждающими аппозиционное раз­витие тромбов в эмболизированном русле легкого и препятству­ющими возникновению других венозных тромбов и их увеличе­нию. При их применении создаются благоприятные условия для аутогенного фибринолиза.

При субмассивной и незначительной острой легочной эмбо­лии предпочтителен гепарин, который сразу же подавляет процесс свертывания, в то время как антикоагулянты Непрямо­го действия, являясь антагонистами зависящего от витамина К синтеза протеинов свертывания в печени, требуют большего вре­мени для своего воздействия. Защита от коагуляции должна быть индивидуально различной и обеспечиваться в течение не­скольких недель или месяцев (6-12).

У всех больных с ТЭЛА следует проводить комбинированную, включающую инсуффляцию кислорода (через но­совой катетер) лекарственную терапию, которая должна быть массивной. В медикаментозной терапии выделены следующие направления воздействия: кардиальное (гликозиды, обзидан, панангин), спазмолитическое (папаверин, но-шпа, эуфиллин, никотиновая кислота, глюкозо-новокаиновая смесь - 5% раствор глюкозы +0,25% новокаина), корригирую­щее метаболизм (АТФ, витамины группы В), противо­шоковое (гидрокортизон), противовоспалительное, отхаркивающее (антибиотики, паровые ингаляции с содой, отхаркивающая микстура), противоаллергическое и анальгезирующее   (димедрол, анальгин).

Все лекарственные вещества вводятся капельно внутривенно на основе раствора реополиглюкина или глюкозо-новокаиновой смеси. Если же катетер введен в легочную артерию, все медикаменты вводятся через него. При фибринолитической терапии все виды инъекции проводятся в систему для внутривенного введения, так как внутримышечное и подкожное введение мо­жет вызывать развитие обширных гематом.

Прогноз при I и II степенях тяжести ТЭЛА при адекватном лечении, как правило, не смертельный. ТЭЛА III и особенно IV степени может быстро привести к смерти, если не оказана своевременная эффективная фибринолитическая или хирурги­ческая помощь.

Профилактика Тромболии легочной артерии:

В профилактике ТЭЛА нуждаются все больные как хирур­гического так и терапевтического профиля, имеющие повышен­ную степень риска развития этого осложнения. Для каждого больного и соответствующей операции должна быть оценена степень риска развития тромбоэмболии легочной артерии и сде­лан выбор средств ее профилактики.

Следует постоянно проводить функциональную профилакти­ку флебитов и флеботромбоза нижних конечностей и таза пу­тем раннего вставания и ходьбы, использования специальных педальных устройств для улучшения периферического кровооб­ращения у постельных больных.

Из средств медикаментозной профилактики следует реко­мендовать:

1. Гепарин в виде подкожных инъекций малых доз боль­ным любого стационара. Используют два варианта схемы - ге­парин в дозе 5 тыс. ЕД два или три раза в сутки (в зависимости от степени риска развития ТЭЛА). Инъекции проводить через 12 или 8 ч. При этом лечение следует начинать за 7-10 дней до операции и продолжать до полной мобилизации больного.
2. Реополиглюкин - при операции 1000 мл раствора следует вводить внутривенно капельпо с началом анестезии, во время операции и несколько часов (до 5-6) после нее. Введе­ние раствора не рекомендуется больным с аллергией и бронхи­альной астмой из-за возможности тяжелых анафилактических реакций.

Из методов хирургической профилактики при операциях на органах брюшной полости следует рекомендовать установку раз­личных видов фильтров, клипс или наложение П-образных (2 - 3) швов на нижнюю полую вену, но не перевязку нижней полой вены. Эти вмешательства показаны больным, которым угро­жает рецидив эмболии.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Тромбоэмболия легочной артерии:

Пульмонолог

Терапевт