Что такое Системная красная волчанка (СКВ) -
В соответствии с современными представлениями СКВможно определить как хроническое полисиндромное заболевание преимущественно молодых женщин и девушек, развивающееся на фоне генетически обусловленного несовершенства иммунорегуляторных процессов, приводящего к неконтролируемой продукции антител к собственным клеткам и их компонентам, с развитием аутоиммунного и иммунокомплексного хронического воспаления. Такое определение СКВ, отражающее уровень клиникопатоге нетических представлений болезни, должно привлечь внимание врача к особенностям клиники, возрастным и половым закономерностям, роли иммунодиагностики в раннем распознавании болезни, как и к мерам предупреждения ее прогрессирования и вторичной профилактики обострении.
Эпидемиология СКВ изучена недостаточно, однако становится все более очевидным, что болезнь уже не относится к редким, как это казалось четверть века тому назад. СКВ встречается во всех климатогеографических зонах и на всех континентах. Проведенные эпидемиологические исследования показали, например, что ежегодная первичная заболеваемость СКВ в Нью Йорке (район Манхеттена) составляла 2,8 на 100 000 населения и 5,7 соответственно. Распространенность ее также увеличилась за эти годы с 17 до 48 на 100 000 населения, что, по мнению авторов, обусловлено прежде всего улучшением диагностики вообще и ранним, в частности, распознаванием доброкачественных вариантов течения, а также общим повышением эффективности лечения, что привело к удлинению продолжительности жизни больных.
Среди факторов внешней среды, выявляющих СКВ, общепризнанным является избыточная инсоляция, однако скорее это индивидуальный неблагоприятный эффект, так как не отмечается высокого процента заболеваемости в зонах с повышенной инсоляцией. В выявлении СКВ также играют роль охлаждение, стрессовые ситуации, особенно психические, перегрузки физические и др.
Смертность при СКВ, по данным S. Cobb), в США составила 5,8 на 1 млн населения в год, преимущественно среди женщин (4,7 соответственно).
При СКВ наблюдаются системная дезорганизация соединительной ткани с преобладанием фибринозных изменений и генерализованное поражение сосудистого русла. Особенностью СКВ является наличие морфологических феноменов, связанных с патологией ядер, в основном в клетках мезен химального происхождения. Эти изменения заключаются в деформации ядер, обеднении ядер хроматином, в явлениях карио пикноза и центрального хроматолиза. К внеклеточным изменениям относится примесь хроматинового материала к фибриноиду, что придает ему базофильный оттенок при окраске гематоксилин эозином и дает положительную реакцию Фельгена (сиреневатое окрашивание), скопление масс хроматинового материала в тканях и просвете сосудов, наконец, образование гематоксилиновых телец и формирование LEклеток, что считается наиболее пато гномоничным для СКВ. По классическому описанию гематоксили новые тельца имеют приблизительно размер ядра, округлоовальной формы, бесструктурны, плотность их меньше, чем у обычного ядра, при окраске гематоксилинэозином они имеют цвет от пурпурного до розоватоголубого, дают положительную реакцию при окраске по Фельгену. По данным электронномикроскопических исследований они являются продуктом деградации клеточных ядер.
Помимо изменений, связанных с патологией ядерных субстанций, при СКВ наблюдается ряд иммуноморфологических реакций. Это плазмоклеточная и макрофагальная реакция (последняя с феноменом аутофагии), явления диспротеиноза, заключающиеся в отложении белковых преципитатов в селезенке и лимфатических узлах. Из морфологических особенностей тканевых реакций при СКВ следует отметить образование очагов опустошения, распад клеток, образующих инфильтраты. Иммунопатологические реакции при СКВ проявляются отложением IgG, IgM и иммунных комплексов в ткани почек и в коже - на границе эпидермиса и дермы (lupus band test), наличием плотных депозитов при электронной микроскопии.
Наиболее характерной патологией при СКВ является волча ночная нефропатия, в основе которой лежит иммунокомплексный гломерулонефрит. Типичный волчаночный нефрит по данным световой микроскопии характеризуется наличием феномена «проволочных петель», отложением фибриноида в петлях клубочка, имеющего часто базофильный оттенок, гиалиновыми тромбами, формированием гематоксилиновых телец. Наряду с этим отмечается ряд неспецифических признаков в виде утолщения и расщепления базальных мембран капилляров клубочка, пролиферации гломерулярных клеток, склероза капиллярных петель, образования спаек между капиллярами и капсулой клубочка. Иммуно гистохимические и электронномикроскопические исследования показали фиксацию IgG, а также других иммуноглобу линов и фибрина в капиллярах клубочка, что соответствует электронноплотным депозитам, располагающимся субэндотелиально, субэпителиально, интрамембранозно. Иммуноглобулины дают различные типы свечения: комковатое свечение связано с массивными субэндотелиальными депозитами, гранулярное соответствует субэпителиальным и субэндотелиальным депозитам, а линейное обусловлено настолько тесным расположением депозитов, что люминесценция отдельных гранул не выявляется.
Помимо образования иммунных комплексов, при волчаночном нефрите отмечается фиксация фибрина в капиллярных петлях клубочка, что коррелирует с активностью нефрита и выраженностью морфологических изменений. Для волчаночной нефропатии характерно сочетание мембранозных и пролиферативных изменений.
Гломерулонефрит при СКВ может носить как очаговый, так и диффузный характер по отношению как к органу в целом, так и к отдельному клубочку. Чередование периодов обострения и ремиссии болезни, вовлечение в патологический процесс канальцевого аппарата стромы и сосудов придает морфологической картине почки полиморфный характер: наряду с клубочками, где преобладают мембранозные изменения, свежие отложения фибриноида, встречаются клубочки со склерозом отдельных петель, принимающих иногда лапчатый вид, клубочки полностью гиалинизи рованные, окруженные толстой капсулой, состоящей из концентрически расположенных коллагеновых пучков. В канальцах, особенно извитых, выделяют различную степень дистрофии, в просвете их-цилиндры нередко с базофильным оттенком. В строме наблюдаются лимфоидноклеточные и плазмоклеточные инфильтраты.
При исследовании биопатов почек, по данным В. В. Серова, при СКВ различается гломерулонефрит без характерных морфологических признаков волчанки, который может быть мембранозным или мембранознопролиферативным и носить очаговый или диффузный характер, и гломерулонефрит с характерными морфологическими чертами СКВ - волчаночный нефрит; нефросклероз расценивается как исход гломерулонефрита. S. Baldwin и соавт. различают очаговый пролиферативный люпуснефрит, мембранозный люпуснефрит, мезангиальный люпуснефрит и гломерулосклероз. Наиболее неблагоприятным в прогностическом отношении является диффузный пролиферативный гломерулонефрит.
Длительная терапия СКВ оказывает влияние на морфологическую картину волчаночного нефрита. В частности, терапия цитостатиками приводит к уменьшению тяжести гистологических и иммуноморфологических изменений в почках, что выражается в уменьшении фибриноидных отложений в капиллярных петлях, ядерной патологии и пролиферативных клеточных реакций, а также уменьшении фиксации Ig и иммунных комплексов.
Гистологически поражение кожи при СКВ проявляется некоторой атрофией эпидермиса, явлениями гиперкератоза с образованием кератотических пробок, вакуольной дистрофии клеток базального слоя. Гиперкератоз отмечается также в области волосяных сумок, что ведет к атрофии волос и способствует их выпадению. В дерме обнаруживается дезорганизация соединительной ткани с фибриноидным набуханием коллагеновых пучков, распадом их на глыбки, приобретающие базофильный оттенок, изредка обнаруживаются единичные свободно лежащие гема токсилиновые тельца. В зависимости от общей активности процесса и выраженности кожных изменений (наличие или отсут ствие эритемы) отме чаются отек преимущественно верхних слоев дермы с раздвиганием коллагеновых пучков, клеточные инфильтраты, располагающиеся периваскулярно или в окружности придатков, в сосудистой стенке - продуктивные и продуктивнодеструктивные васкулиты преимущественно мелких артерий, признаки патологии клеточных ядер в клетках инфильтратов, эндотелия сосудов.
Характерным изменением кожи при СКВ является отложение IgG и IgM в области дермоэпидермального сочленения (ДЭС) в пораженной и в непораженной коже. Этот признак коррелирует с клиниколабораторной активностью процесса [Rothfield N., 1979] и наличием почечных поражений, поэтому может иметь не только диагностическое, но и прогностическое значение.
Макроскопические изменения синовиальной о б о лочки при СКВ выявляют острый, подострый и хронический синовит с чертами, характерными для СКВ, Кроющие клетки имели тенденцию к слу щиванию на большом протяжении, иногда полностью отсутствовали, оголяя поверхность фибриноидноизмененных ворсин с наложениями на ней рыхлого эозинофильного материала. В подлежащих слоях умеренные лимфоидногистиоцитарные инфильтраты, преимущественно вокруг продуктивных и продуктивнодеструктивных васкулитов.
При клинически выраженном артрите наряду с отмеченными изменениями обнаруживаются отек и разволокнение ткани синовиальной оболочки, стенок сосудов, тромбоваскулиты, частичная пролиферация синовиоцитов с тенденцией к слущиванию.
При клинически подостром и особенно хроническом волчаноч ном артрите наблюдаются умеренная пролиферация фибробластов субинтимального слоя, сосудов, иногда развитие скудной грануляционной ткани. При всех видах синовита скопления масс ядерного материала и формирование гематоксилиновых телец коррелировали с высокой степенью активности системного процесса.
При патологоанатомическом исследовании суставного хряща и костной ткани эпифизов отмечаются изменения тинкториальных свойств основного вещества, дистрофические изменения хондроци тов и остеоцитов вплоть до их гибели, однако без пышной и активной грануляционной ткани, разрушающей хрящ. Наблюдаемые в клинике подвывихи и девиации связаны с преимущественным поражением периартикулярных тканей.
Одним из частых видов висцеральной патологии, как по клиническим, так и по морфологическим данным, является кардит. По данным вскрытия сердце больных, умерших от СКВ, гипертрофировано умеренно, полости иногда расширены, отмечается та или иная степень склероза пристеночного (преимущественно левого предсердия) и клапанного эндокарда, иногда с формированием недостаточности, митрального клапана диагностируемой в клинике.
При волчаночном кардите могут поражаться все три оболочки сердца, частота их поражения превосходит таковую по клиническим данным.
Типично для СКВ развитие эндокардита Либмана - Сакса, особенно при высокой степени активности процесса, который при поражении клапана характеризуется наложением тромботиче ских масс не только по краю клапана, но и на его поверхности, а также в местах перехода клапанного эндокарда в пристеночный. Микроскопическая картина эндокардита при СКВ характеризуется либо дистрофией и гибелью эндотелиальных клеток и образованием по поверхности розовой бесструктурной массы с примесью Фельгенположительного материала в результате распада клеточных ядер, либо наличием массивных тромботических масс, содержащих большое количество фибрина. Характерно для СКВ отсутствие активной клеточной реакции подлежащих тканей.
Миокардит при СКВ обычно носит очаговый характер, в инфильтратах содержатся гистиоциты, мононуклеары, плазматические клетки, иногда лейкоциты.
В перикарде могут быть спайки, даже облитерация полости сердечной сорочки; количество жидкости 50-150 мл. Истинный перикардит с наложениями фибрина обнаруживается реже, чем сочетание пролиферативных и дистрофических изменений мезо телиального покрова, фибриноидные изменения.
Частота и выраженность кардита при СКВ зависит от активности процесса и течения заболевания. При остром течении и высокой активности процесса может развиться панкардит с образованием экссудата и множественным поражением клапанов.
Изменения в легких при СКВ, по данным И. М. Кодоло вой и Т. М. Преображенской, наблюдаются практически во всех случаях при морфологическом исследовании патолого анатомического материала. Макроскопически легкие уплотнены, поверхность разреза имеет зеркальный блеск, в области корней легких отмечаются тяжистость и сетчатость легочной ткани. По данным микроскопического исследования в основе поражения лежит диффузное утолщение альвеолярных перегородок за счет фибриноидного набухания, инфильтрации их лимфоцитами, пролиферации септальных клеток. На внутренней поверхности альвеол и альвеолярных ходов определяются гиалиновые мембраны, дающие положительную реакцию на фибрин (фибриноидный материал). Такой же материал покрывает внутреннюю поверхность тонкостенных полостей. Как правило, определяются сосудистые поражения, главным образом на уровне микроциркуляторного русла. Сочетание изменений способствует развитию состояния альвеолярнокапиллярного блока и дыхательной недостаточности. Часто присоединяется вторичная инфекция вплоть до образования абсцессов.
При СКВ отмечается поражение ЦНС и периферической нервной системы в виде альтеративно экссудативного менингоэнцефа.ппмие.пита и альтеративнопродук тивного радикулита, неврита, плексита. В процесс вовлекаются сосуды главным образом системы микроциркуляции, соединительная ткань с характерным для СКВ базофильным оттенком фибриноида, а также собственно нервная ткань (нервные клетки, глия, миелиновые волокна). В сосудах наблюдаются продуктивные васкулиты, при высокой активности процесса - фибриноидный некроз стенок, иногда с формированием микроаневризм, пропитывание сосудистых стенок белками плазмы с выходом их в околососудистые пространства. Помимо кровоизлияний и крупных очагов размягчения, которые связаны с поражением сосудов мозга, для СКВ характерны рассеянные очажки микронекрозов часто с локализацией в подкорковых ядрах, сопровождающиеся реакцией глии. В нервных клетках различных отделов наблюдаются неспецифические изменения, в нервных волокнах - процессы демиелинизации. Отмечается корреляция таких морфологических признаков, как фибриноидный некроз сосудов, ядерная патология, микронекрозы ткани мозга с высокой степенью активности процесса.
При СКВ отмечают генерализованную лимфаденопатию, увеличение селезенки и печени, патогномоничны изменения в селезенке, выражающиеся в атрофии лимфоидных фолликулов, выраженной плазматизации, развитии концентрических периваскулярных склерозов (феномен «луковичной шелухи») и отложении иногда гомогенных белковых преципитатов, не дающих положительной реакции на амилоид.
В лимфатических узлах, помимо атрофии фолликулов и макрофагальноплазмоклеточной реакции, иногда отмечаются мелкие очаги некроза с нечеткими контурами, не сопровождающиеся клеточной реакцией. Макрофаги достигают гигантских размеров, встречаются феномены аутофагии.
Что провоцирует Системная красная волчанка (СКВ):
Конкретный этиологический фактор при СКВ не установлен, однако ряд клинических проявлений (развитие лейкоэритротромбоцитопения, эритема и энантема) и определенные закономерности течения болезни сближают СКВ с многими заболеваниями с установленной вирусной этиологией.
В настоящее время накоплены косвенные данные о возможной роли хронической вирусной инфекции при СКВ (повышение титров к ряду РНКсодержащих вирусов - кори, краснухи, пара гриппа, паротита и других, а также ДНКсодержащих герпети ческих вирусов - Энштейна - Барр цитомегаловируса, вируса простого герпеса). Однако выявленная корреляция с одновременным повышением содержания IgM и IgG в первом случае и невозможность подтверждения присутствия вирусных частиц во втором позволили отнести эти находки к разряду неспецифи чсских. связанных с общей гипепреактивностью Влимфоцитов и повреждением клеток в фазу высокой активности болезни.
Вместе с тем имеются некоторые эпидемиологические данные о роли хронической вирусной инфекции, обусловленной латентными или медленными вирусами (ретровирусами). Так, у больных СКВ и у окружающих их бл изких людей обнаруживаются такие маркеры хронической вирусной инфекции, как лимфоцитотокси ческие антитела, а у больных, родственников и медицинского персонала, работающего с больными, антитела к вирусной двуспиральной РНК. Вновь повысился интерес к вирусной инфекции в связи с обнаруженным сходством иммунных нарушений при СКВ и СПИД. Так, для обоих заболеваний характерны лимфоцито пения, снижение количества Тхелперов (СД4 положительных лимфоцитов), снижение цитотоксичности, нарушение функции моноцитов и активация Влимфоцитарного синтеза, а также увеличение ЦИК, (32микроглобулина, кислотолабильного ин терферона, антител к фосфолипидам, ревматоидных факторов и др.
Согласно сформулированной ранее вирусногенетической концепции СКВ, хронизация вирусной инфекции связана с определенными генетическими особенностями организма. По сути все хронические системные РБ, включая СКВ, можно отнести к болезням с полигенным предрасположением, критериями которых, по V. McKusick, являются: семейная агрегация, конкордантность монозиготных близнецов, связь с отдельными иммуногенетическими маркерами и доказательство роли инбридинга в создании экспериментальных моделей.
Применительно к СКВ установлено, что семейная распространенность во много раз выше популяционной, конкордантность монозиготных близнецов достигает 50 %, а содержание антиядерных антител и гипергаммаглобулинов выявляется более чем у 2/3. Наблюдается также связь СКВ с генетически детерминированным низким ацетилированием лекарств, дефицитом C2 компонента комплемента и др.
Многочисленными исследованиями показана ассоциация между носительством определенных HLA и СКВ. Как было показано на материале Института ревматологии АМН, при СКВ чаще, чем в контроле, встречались антигены HLA All, B7 и В35, а также DR2 и DR3, кроме того, отмечалось некоторое снижение содержания DR7. При остром и подостром течении болезни чаще, чем в контроле, наблюдалось носительство антигенов HLA All, B7 и В35, а при первичнохроническом - В8 и В35, DR2 и DR3 (при снижении числа антигенов DR1).
При наличии люпуснефрита повышается количество А9 и В 18, а при нефротическом синдроме - единственного антигена из группы la - DR3. При развитии поражения ЦНС, как и у больных с люпуснефритом, установлено носительство А9 и снижение DR7.
Обнаружение различий в генетической характеристике больных с пира/кением пичеь. и ЦНС преде 1аилие| определенный инте рес с точки зрения детерминации иммунопатологических механизмов. Следует отметить, что для СКВ характерно повышение двух DRаллелей, DR2 и DR3, связанных с функцией генов иммунного ответа. При этом DR3, повидимому, обусловливает широкую гиперреактивность к различным иммуногенным стимулам, а DR2- к эндогенным (например, ядерным) и экзогенным (например, вирусным) антигенам. Возможно, что с этими генетическими особенностями связана «иммунологическая персонализация» и способность адаптироваться к воздействиям внешней среды. Таким образом, СКВ представляется как болезнь с единой клиникогенетической сущностью. Хотя не отмечено носительство какоголибо универсального для всех больных СКВ антигена I или II классов, но все же наблюдается генетическая гетерогенность, с которой, повидимому, связан характерный для болезни клинический полиморфизм. Определение СКВ как болезни женщин детородного возраста является классическим, поэтому привлекает к себе внимание вопрос о влиянии половых гормонов на развитие болезни. Значение эстрогенной стимуляции в развитии СКВ в последние годы подтверждено рядом клинических наблюдений и специальным исследованием гормонального профиля. Описано снижение содержания тесто стерона и относительное повышение эстрадиола у мужчин с СКВ. В эксперименте у мышей линии NZB/W введение мужских гормонов подавляло аутоиммунитет, а женских, наоборот, усиливало. Введение эстрогенов сопровождалось повышением продукции антител к ДНК, особенно IgG, обладающих нефротоксичностью, снижением клиренса ЦИК.
Таким образом, этиология СКВ остается неясной, повидимому, имеет место хроническая вирусная (пока неизвестная) инфекция и мультифакториальное предрасположение, связанное с полом, возрастом, генетически детерминированным нарушением иммунитета.
Патогенез (что происходит?) во время Системной красной волчанки (СКВ):
Для СКВ характерно развитие иммунного ответа по отношению к компонентам ядер и цитоплазмы клеток - антинуклеарных антител (AHA). Характерной чертой СКВ является избыточная продукция антител к нативнои (двуспиральной) ДНК (нДНК), однако при этой болезни обнаруживаются и другие AHA. По данным Е. М. Tan, при СКВ выявлен широкий спектр аутоантител к ядерным антигенам - нДНК (у 50-60 % больных), антитела к дезоксинуклеопротеину (у 30% больных), гистону (У 60 % больных СКВ и у 95 % больных с лекарственной волчан кой) и, наконец, антитела к цитоплазматическим антигенам SSA (у 30-40% больных), SSB (у 15% больных), РНП (у 30- 40% больных) и др. Таким образом, практически у всех больных СКВ обнаруживаются те или иные AHA. He исключена возможность, что пусковым механизмом аутоиммунитета к компонентам собственных ядер могут быть вирусная инфекция, дефицит соответствующих внутриклеточных ферментов, сооственно иммуно генетические нарушения, а также инсоляция, влияние химических факторов, включая лекарства и др. Патогенетическое значение AHA состоит в их способности формировать ЦИК, которые, откладываясь в структурах различных органов, могут вызывать их повреждение. Например, комплексы нДНКантитела и нДНКкомплемент - важнейшая причина развития люпуснефрита.
Гиперпродукция AHA при СКВ обусловлена избыточной активностью Влимфоцитов, связанной с нарушением иммунорегуля торных механизмов. В частности, при СКВ установлены нарушения как супрессорной, так и хелперной Тклеточной регуляции, недостаточная продукция интерлейкина2 и/или экспрессия рецепторов интерлейкина2 и интерлейкина1. В развитии иммуно регуляторного дисбаланса при СКВ играют определенную роль различные сывороточные факторы, способные взаимодействовать с клетками иммунного ответа, такие как интерферон, антитела к Тлимфоцитам или их предшественникам, антиидиотипи ческие антитела, ЦИК и др. В частности, ЦИК, в составе которых есть аутоантигены, могут связываться с Fcрецепторами Тлимфо цитов, в результате изменяется их функция, повышается элиминация из организма.
Таким образом, аутоиммунные нарушения при СКВ много образны, они связаны с многочисленными врожденными или приобретенными дефектами иммунных регуляторных процессов, в первую очередь, повидимому, Тлимфоцитов.
Значительную роль в патогенезе СКВ играют иммунокомплек сные процессы, в частности ЦИК, а также аутоантигены и ауто антитела, например, нДНК или антинДНК. Именно с циркуляцией и отложением ИК связано развитие характерного для СКВ воспаления. По существу СКВ является классическим примером иммунокомплексной болезни человека.
Причины и механизмы формирования иммунокомплексного процесса при СКВ многообразны и в значительной мере, как и вообще нарушения иммунного ответа, генетически детерминированы. Эти нарушения обусловлены избыточным образованием иммунных комплексов и снижением их клиренса, изменениями в системе комплемента, включая развитие генетического дефицита Сч и С^компонентов комплемента.
Как уже отмечалось, наличие в составе ЦИК нДНК определяет при СКВ их патогенетическое значение при отложении в ткани почек и сосудов. Имеет значение также способность ауто антигенов связываться с определенными рецепторными структурами, определять их органную локализацию. Например, доказано, что антитела к нДНК могут связываться с коллагеноподобными структурами базальной мембраны клубочка почки, где с ауто антигеном реагируют антитела к нДНК и происходит образование иммунного комплекса с активацией системы комплемента .
При СКВ комплексы антиген антитело обнаружены в клубочке почки, сосудах, базальной мембране кожи, в хориоидаль ном сплетении мозга с помощью многочисленных современных методов исследования иммунофлюоресценции, ЭМ, определения ЦИК, комплемента и др. Патогенетическая роль иммунных комплексов при СКВ подтверждается общей гипокомплементемией и снижением отдельных компонентов комплемента С1, С2 к CdУ больных СКВ установлена корреляция между гипокомплементемией, уровнем ЦИК и активностью болезни.
Таким образом, в патогенезе СКВ большое значение имеют как аутоиммунный, так и тесно и динамично связанный с ним иммунокомплексный процесс, обусловленные общей генетически детерминированной предрасположенностью к нарушению имму норегуляции, повидимому, в значительной степени идиотипи ческой.
Классификация СКВ, используемая в нашей стране, основана на определении активности болезни, особенностей ее развития и последующего течения.
Развитие болезни внезапное или незаметное. Выделяют острое, подострое и первичнохроническое течение СКВ в соответствии с остротой и выраженностью полисиндромного процесса.
При остром течении СКВ больные могут указать день, когда начались лихорадка, острый полиартрит, серозит, появилась «бабочка». В ближайшие 36 мес отмечаются выраженная полисиндромность, развитие люпуснефрита или поражение ЦНС. Продолжительность заболевания без лечения не более 12 лет, однако при раннем распознавании и активном подавляющем, а затем многолетнем поддерживающем лечении прогноз значительно лучше, а в ряде случаев удается добиться полной клини колабораторной ремиссии. В настоящее время такой вариант болезни выявляется преимущественно у детей, подростков и молодых мужчин, но значительно реже, чем 2030 лет тому назад.
Наиболее часто наблюдается подострое течение СКВ. Болезнь начинается как бы исподволь, с общих симптомов, артралгий, рецидивирующих артритов, разнообразных, обычно неспецифического характера, поражений кожи. Особенно отчетлива волнообразность течения болезни, причем при каждом обострении в патологический процесс вовлекаются другие органы и системы; в течение 2-3 лет развивается характерная полисин дромность с частым развитием люпуснефрита и энцефалита. При этом варианте СКВ чрезвычайно важно своевременное распознавание болезни, раннее активное лечение большими дозами кортикостероидов и цитостатиков и практически постоянное поддерживающее лечение. Однако нередко развивается ХПН.
При хроническом течении заболевание длительное время проявляется рецидивами тех или иных синдромов - полиартрита, реже полисерозита, синдромом дискоидной волчанки, синдромами Рейно, Верльгофа, эпилептиформным. Но на 5-10м году болезни присоединяются другие органные проявления (нефрит, пневмонит), определяющие характерную для СКВ полисин дромность. Хроническое течение СКВ наиболее доброкачественное, с редким развитием тяжелого люпуснефрита и поражения ЦНС. Как показывают многолетние наблюдения, в определение хронического течения болезни должны быть внесены некоторые коррективы. Так, сохраняет свое значение рецидивирующий полиартрит с развитием деформаций на 10-15м году от начала болезни. По обобщенный данным М. М. Ивановой и соавт. (1983), деформирующий полиартрит развивается у 20 % больных, преимущественно у женщин. Как и в прежние годы, маркером хронического течения является синдром дискоидной волчанки, как и синдром Рейно и, по современным данным, синдром Шегрена. В то же время оказалось, что стойкий синдром Рейно, по существу васкулит, является ранним признаком системного волчаноч ного васкулита с быстрым развитием цереброваскулита, гломерулонефрита с гипертензией, легочного процесса с легочной гипер тензией и др.
Выделенные на основании клинического анализа развития болезни, по данным медицинской документации и длительного последующего наблюдения варианты течения СКВ [Насонова В.А., 1967] в настоящее время получили клиникогенетическое подтверждение. Как показали О. М. Фоломеева и соавт., при остром и подостром течении болезни чаще встречалось носи тельство антигенов HLA А11, В7, В35 и DR3 и, реже, DR7. При первичнохроническом варианте отмечается повышение частоты выявления антигенов В35 и DR3, а также В8 и DR2, снижение - DR1.
Если определение варианта течения СКВ важно для общей оценки болезни, ее прогноза, то определяющее значение в конкретный момент тактики ведения больного имеет дифференцированная оценка активности процесса.
Выделяют три степени активности процесса при СКВ, которые отличаются особенностями клиникоморфологических проявлений болезни и могут быть установлены при комплексном рентгенологическом, электрофизиологическом и функциональном обследовании больных.
Таким образом, рабочая классификация СКВ позволяет оценить у постели больного выраженность клинических проявлений болезни и иммуновоспалительных показателей по данным лабораторных исследований, а также определить прогноз болезни, объективным показателем которого являются развитие люпус нефрита, а также особенности прогрессирования процесса.
Симптомы Системной красной волчанки (СКВ):
Болеют преимущественно женщины в возрасте 20-30 лет, нередко подростки. Болезнь чаще развивается с рециди вирующего артрита, напоминающего ревматический артрит, недомогания и слабости (астеновегетативный синдром), повышения температуры, различных кожных высыпаний, трофических расстройств, быстрого похудания. Реже болезнь начинается внезапно с высокой температуры, резкой боли в суставах и их припухлости, выраженного кожного синдрома. При последующем реци дивирующем течении постепенно в процесс вовлекаются различные органы и системы.
Клиническая картинахарактеризуется полисиндромностью и тенденцией к прогрессированию, нередко со смертельным исходом в связи с недостаточностью функции того или иного органа или присоединением вторичной инфекции.
Артрит(синовит) наиболее частый признак, наблюдавшийся у 80-90 % больных, обычно в виде мигрирующих артрал гий или артритов, реже в виде стойкого болевого синдрома с болевыми контрактурами. Поражаются преимущественно мелкие суставы кистей, лучезапястные, голеностопные суставы, но иногда и крупные. У ряда больных может развиться деформация мелких суставов, сопровождающаяся мышечными атрофиями, особенно ярко выраженными на тыле кистей. Суставной синдром обычно сопровождается упорной миалгией, миозитом. В последние годы у половины мужчин, больных СКВ, обнаружен антиген В27отрицательный сакроилеит. При рентгенологическом исследовании обнаруживается эпифи зарныи остеопороз преимущественно суставов кистей и лучеза пястных; лишь при хроническом полиартрите и деформациях отмечаются сужение суставных щелей, главным образом в меж фаланговых суставах кисти, реже в запястнопястных и лучеза пястных суставах, истончение субхондральных пластинок, мелкие узуры суставных концов костей с подвывихами.
При биопсии синовиальной оболочки выявляется острый или подострый синовит с бедной клеточной реакцией, большой ядерной патологией и гематоксилиновыми тельцами.
Кожные покровыпоражаются почти так же часто, как и суставы. Наиболее типичны эритематозные высыпания на лице в области скуловых дуг и спинки носа («бабочка»). Повторяющие очертания «бабочки» воспалительные высыпания на носу и щеках имеют большое диагностическое значение и наблюдаются в разных вариантах, отличающихся выраженностью и стойкостью воспалительных явлений:
- сосудистая (васкулитная) «бабочка» - нестойкое, пульсирующее, разлитое покраснение кожи с цианотичным оттенком в средней зоне лица, усиливающееся при воздействии внешних факторов (инсоляция, ветер, холод и др.) или волнении;
- «бабочка» типа центробежной эритемы. Среди других кожных проявлений необходимо отметить неспецифическую экссудативную эритему на коже конечностей, грудной клетки (по типу декольте), признаки фотодерматоза на открытых частях тела, очаги дискоидной эритемы на лице, груди, конечностях. Большое диагностическое значение имеют капилляриты на ладонях, которые в настоящее время являются как бы эквивалентом «бабочки».
Кожные высыпания, особенно по типу «бабочки», часто сочетаются с энантемой на твердом небе. Диагностическое значение имеют и другие поражения слизистой оболочки полости рта - стоматит, в частности ангулярный, поражение красной каймы губ.
Определенное диагностическое значение имеет совокупность общет рофических расстройств в сочетании с резким похуданием. Повышенное выпадениеволос появляется довольно рано, поэтому на этот признак следует обращать внимание. Однако в тяжелых случаях наблюдаются такие признаки, как чрезмерное выпадение волос, вплоть до очагового или полного облысения, истончение и пухообразность волос, их повышенная ломкость, преимущественно над лбом, трофические изменения ногтей, кожи, афтозноязвенный стоматит.
Поражение серозных оболочек- признак классической диагностической триады (дерматит, артрит, полисерозит) - наблюдается почти у 90 % больных. Особенно часто выявляют поражения плевры, перикарда, реже - брюшины, обычно в виде сухого или выпотного серозита. При этом выпоты, как правило, невелики. Небезынтересно отметить, что при эхокардиографии небольшой выпот в перикарде диагностируется более чем у половины больных. Для СКВ характерен множественный серозитполисерозит.
Клинические проявления серозитов: боли, шум трения перикарда, плевры, брюшины над областью селезенки и печени. Однако в связи с тенденцией к быстрому исчезновению эти признаки часто просматриваются клиницистами и могут быть ретроспективно диагностированы по плевроперикардиальным спайкам, утолщению костальной, междолевой и медиастинальной плевры при рентгенологическом исследовании. Благодаря более ранней диагностике СКВ и активному лечению облитерация плевры и перикарда, как и выраженные перисплениты и перигепатиты, наблюдаются крайне редко.
Поражение сердечнососудистой системывесьма характерно для СКВ. При люпускардите поражаются все оболочки сердца (редко одновременно); обычно регистрируется воспаление отдельных оболочек или их последовательное вовлечение в патологический процесс.
Перикардит- наиболее частый признак СКВ. При этом массивный выпот в полость перикарда наблюдается редко. Часто выслушиваются быстропреходящий шум трения перикарда, обычно над грудиной, слева от нее в третьем - четвертом межре берье, а также небольшое приглушение тонов сердца, динамичные изменения ЭКГ. С помощью эхокардиографии можно достаточно часто обнаружить выпот в перикарде.
Атипичный бородавчатый ндокардит Либмана - Сакса- характернейший патоморфологичес кий признак СКВ, считавшийся ранее только патологоанатоми чсской находкой. Однако благодаря комплексному обследованию больных, включая эхокардиографический метод, люпусэндокардит стал диагностироваться значительно чаще и может быть отнесен к категории признаков высокой активности болезни.
Для эндокардита Либмана - Сакса характерно появление грубого систолического шума и ослабление I тона над верхушкой сердца и в проекции митрального клапана, а также усиление II тона над легочной артерией. Важным подспорьем в диагностике являются фонокардиография и эхокардиография. На ФКГ в пятой (Боткина - Эрба) точке и в других определяется систолический шум высокочастотного характера, занимающий 2/3 - 3/4 систолы, связанный с I тоном, убывающий по форме. Характерна динамичность клинических и ФКГизменений под влиянием активной противовоспалительной терапии.
Введение в клиническую практику эхокардиографии позволило значи
|
