Что такое Аменорея гипофизарного генеза -
Гиперпролактинемия - избыточная продукция пролактина - одна из частых причин вторичной аменореи. Гиперпролактинемия составляет около 25% всех нарушений менструального цикла и бесплодия. Различают физиологическую и патологическую гиперпролактинемию. Физиологическая гиперпролактинемия наблюдается во время беременности и в период лактации.
Что провоцирует Аменорея гипофизарного генеза:
Патологическая гиперпролактинемия развивается в результате анатомических или функциональных нарушений в системе гипоталамус-гипофиз.
Анатомические причины:
- опухоли гипофиза (краниофарингиома, гранулема), гормонально-активные опухоли (пролактинома, смешанные пролактин-и АКТГ-секретирующие аденомы гипофиза);
- повреждения ножки гипофиза в результате травмы или хирургического вмешательства, воздействие радиации.
Функциональные причины:
- хронический психогенный стресс;
- нейроинфекции (менингит, энцефалит);
- различные эндокринные заболевания (гипотиреоз, акромегалия, некоторые формы предменструального и климактерического синдромов).
Ятрогенные причины:
- эстрогены, эстрогенсодержащие оральные контрацептивы;
- препараты, влияющие на секрецию и обмен дофамина: галоперидол, метоклопрамид, сульпирид;
- препараты, истощяющие запасы дофамина в ЦНС: резерпин, опиоиды, ингибиторы моноаминоксидаз;
- стимуляторы серотонинергической системы: галлюциногены, амфетамины.
Патогенез (что происходит?) во время Аменореи гипофизарного генеза:
В основе патогенеза первичной гиперпролактинемии лежит нарушение тонического дофаминергического ингибирующего контроля секреции пролактина, вызванное дисфункцией гипоталамуса. Установлено, что наиболее важным из эндогенных пролактинингибирующих субстанций является дофамин. Уменьшение содержания дофамина в гипоталамусе приводит к снижению уровня пролактинингибирующего фактора и увеличению количества циркулирующего пролактина. Непрерывная стимуляция секреции пролактина приводит сначала к гиперплазии иролактотрофов, а затем формированию микро- и макроаденом гипофиза.
Гиперпролактинемия возможна вследствие повреждения внутриматочных рецепторов при частых выскабливаниях слизистой оболочки тела матки, ручном обследовании стенок матки после родов.
К нарушению синтеза и выделению дофамина из тубероинфун-дибулярных нейронов могут привести воспалительные процессы и опухоли в области гипоталамуса. Травматические или воспалительные повреждения ножки гипофиза нарушают транспорт дофамина в гипофиз.
У 30-40% женщин с гиперпролактинемией повышен уровень надпочечниковых андрогенов - дегидроэпиандростерона и его сульфата. Гиперандрогения объясняется общностью гипоталамической регуляции пролактин- и АКТГ-секретирующей функции гипофиза. Кроме того, в сетчатой зоне коры надпочечников обнаружены рецепторы к пролактину и на фоне лечения парлоделом - агонисгом дофамина - снижается уровень надпочечниковых андрогенов
Функциональная гиперпролактинемия у женщин с различными гинекологическими заболеваниями объясняется постоянным раздражением интерорецепторов при патологическом процессе и импульсацией в ЦНС.
Существует также транзиторная гиперпролактинемия, отрицательно влияющая на функцию желтого тела.
Анатомические и функциональные нарушения в системе гипоталамус-гипофиз приводят к патологической гиперпролактинемии, проявляясь различными нарушениями гормональной, репродуктивной и менструальной функций.
Механизм нарушения репродуктивной функции на фоне гиперпролактинемии:
- • в гипоталамусе под влиянием пролактина уменьшаются синтез и выделение гонадотропин-рилизинг-гормона и соответственно ЛГ и ФСГ в результате снижения чувствительности гипоталамуса к эстрогенам;
- • в яичниках пролактин тормозит гонадотропинзависимый синтез стероидов, снижает чувствительность яичников к экзогенным гонадотропинам, а также секрецию прогестерона желтым телом.
Симптомы Аменореи гипофизарного генеза:
Гиперпролактинемия сопровождается изменением функции яичников, которая может проявляться ановуляцией, недостаточностью лютеиновой фазы, нарушением менструального цикла по типу олигоменореи или вторичной аменореи.
У 67% женщин с гиперпролактинемией может наблюдаться галакторея, которая не коррелирует с уровнем пролактина. При нормальном уровне пролактина также может быть галакторея, что связано с гиперчувствительностью рецепторов пролактина к его нормальному уровню или с высокой биологической активностью пролактина. Галакторея отмечается как при ановуляции, так и при овуляторных менструальных циклах, а также при нормальном содержании пролактина. Выраженность галактореи может быть различной: от капель молозива до отделения молока струей.
Около 50% женщин с гиперпролактинемией отмечают головную боль и головокружение, транзиторное повышение АД. Выделяют так называемую бессимптомную гиперпролактинемию, при которой повышен уровень биологически активного пролактина.
У 32% женщин с гиперпролактинемией менструальный цикл регулярный, олигоменорея отмечена у 64%, галакторея - у 30%.
Диагностика Аменореи гипофизарного генеза:
Диагностика гиперпролактинемии включает изучение общего и гинекологического анамнеза, детальное общетерапевтическое обследование, поскольку в патогенезе гиперпролактинемии ведущую роль играют изменения центрального генеза. Особого внимания заслуживает состояние эндокринной системы, особенно щитовидной железы и коры надпочечников.
Повышение уровня пролактина в плазме периферической крови является одним из важных показателей нарушения гипоталамической регуляции. Кроме определения уровня пролактина гормональные исследования включают определение соотношений гонадотропных и половых гормонов для оценки состояния репродуктивной системы. Для дифференциальной диагностики патологической гиперпролактинемии и ее транзиторной формы необходимо неоднократное определение пролактина. Наиболее информативны функциональные пробы с агонистом дофамина парлоделом и антагонистом дофамина церукалом. При функциональной гиперпролактинемии нет изменений турецкого седла на рентгенограмме и компьютерной томограмме при повышении уровня пролактина до 2000 мМЕ/л.
Рентгенологическое исследование черепа выявляет изменения в области турецкого седла, характерные для макроаденомы гипофиза: турецкое седло увеличено, его дно 2-3-контурное, выявляются признаки склерозирования турецкого седла, нарушения целостности контуров и/или расширение входа в седло. Уровень пролактина при макроаденоме превышает 5000 мМЕ/л. При макроаденоме гипофиза у всех больных отмечается аменорея, у 96% обследованных - галакторея.
Диагностика микроаденомы гипофиза возможна с помощью рентгено-компьютерной или магнитно-резонансной томографии. Рентгенологические изменения у этих пациенток не выявляются. Уровень пролактина колеблется от 2500 до 10 000 мМЕ/л. Нарушение менструального цикла по типу аменореи наблюдается у 80% больных, олигоменореи - у 20%, галакторея отмечается у 70% больных.
Лечение Аменореи гипофизарного генеза:
Лечение проводится с учетом формы гиперпролактинемии. В клинической практике при лечении функциональной гиперпролактинемии широко применяют агонисты дофамина. Лечение начинают с 1/4 таблетки парлодела (1 таблетка содержит 2,5 мг) в день во время еды, затем увеличивают дозу каждые 2 дня на 1/2 такой же таблетки и доводят до 3-4 таблеток в день под контролем пролактина крови и базальной температуры. При восстановлении овуляторных менструальных циклов дозу уменьшают до 1 таблетки в день в течение 6-8 мес. Фертильность восстанавливается в 75-90% случаев. При недостаточности второй фазы цикла можно дополнительно назначить кломифен с 5-го по 9-й день менструального цикла. К препаратам последнего поколения с минимальными побочными действиями относятся норпролак и достинекс пролонгированного действия (1 мг/нед).
При микроаденоме гипофиза лечение проводят также парлоделом или его аналогами. На фоне лечения происходят дистрофические изменения опухоли и уменьшение ее размеров вплоть до полного исчезновения. Лечение длительное, проводится не только до нормализации уровня пролактина в крови и восстановления репродуктивной функции, но и продолжается в процессе дальнейшего диспансерного наблюдения. Беременность на фоне лечения у больных с микроаденомой гипофиза протекает благополучно. В период беременности обязательно наблюдение невропатологом и офтальмологом.
Макроаденома гипофиза является показанием для оперативного лечения. Положительным эффектом хирургического лечения считают нормализацию уровня пролактина уже через 2 ч после операции и наступление овуляции в течение 40 дней. Частота наступления беременности после оперативного лечения составляет примерно 40%. Высокий риск рецидива аденомы гипофиза заставляет вести беременность под строгим контролем эндокринолога и нейрохирурга.
Помимо хирургического лечения в настоящее время расширились возможности применения ионизирующего излучения высоких энергий. Супервольтовая терапия позволяет облучать гипофиз без повреждения здоровых тканей. В этом отношении перспективно использование излучения протонов.
Гипогонадотропная аменорея имеет первичный характер и чаще диагностируется в подростковом возрасте.
К каким докторам следует обращаться если у Вас Аменорея гипофизарного генеза:
Гинеколог
|
